纤维支气管镜引导经鼻清醒插管在中重度阻塞性睡眠呼吸暂停综合征手术中应用.docVIP

纤维支气管镜引导经鼻清醒插管在中重度阻塞性睡眠呼吸暂停综合征手术中应用【摘要】 目的 探讨纤维支气管镜引导经鼻清醒插管在中重度阻塞性睡眠呼吸暂停综合征手术中的应用。方法 笔者所在医院74例中重度阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征患者，用1%丁卡因对鼻、咽、舌根部、声门上黏膜喷雾，2%利多卡因经环甲膜穿刺气管内表麻，静脉辅助咪唑安定0.025～0.05 mg/kg，舒芬太尼0.1 μg/kg，纤维支气管镜引导经鼻清醒插管全麻下行悬雍垂腭咽成形术的效果观察。结果 74例患者均成功顺利完成气管插管，血流动力学平稳。所有患者术后随访诱导插管期无知晓。结论 中、重度阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征患者全麻下行悬雍垂腭咽成形术，采用纤维支气管镜引导清醒经鼻插管，可避免插管困难导致缺氧窒息，增加手术麻醉的安全性，降低病死率。 【关键词】 阻塞性睡眠呼吸暂停综合征； 纤维支气管镜； 经鼻； 清醒插管 阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征（OSAHS）患者常常体态肥胖，颈项粗短，硬腭及咽腔狭窄，软腭和舌体明显加厚，睡眠时上呼吸道易阻塞并伴呼吸暂停。悬雍垂、腭咽成型术（UPPP）是有效的治疗方法，但麻醉时气管插管和术后呼吸道管理较困难。2008年4月～2010年9月，笔者所在医院OSAHS患者在全麻下行UPPP术125例，其中轻度且无困难气道者51例，采用快诱导肌松药作用下气管插管；中、重度患者或困难气道者74例，采用纤维支气管镜（FOB）引导清醒插管，取得满意效果，现将后者报道如下。 1 资料与方法 1.1 一般资料 中、重度OSAHS患者择期行UPPP术74例，男69例，女5例，ASA Ⅰ～Ⅲ级，年龄32～58岁，体重86～130 kg，体重指数为26～41 kg/m2。合并高血压26例，冠心病15例。Malamptti分类法：患者平坐、张口呼吸发“啊”音时，检查患者口咽腔中舌体与软腭的相对位置，以判定气管插管的难易度；张口能见到咽后壁为Ⅰ级0例；能见到完整的悬雍垂为Ⅱ级17例；能见到悬雍垂根部位为Ⅲ级48例；仅能见到部分软腭和硬腭为Ⅳ级9例。根据呼吸暂停低通气指数（AHI）判定病情的严重程度：AHI 21～40为中度，58例；AHI40为重度，16例。最低血氧饱和度（LSaO2）65%～84%为中度，69例；LSaO293%，插管前后HR、MAP变化范围±10%，术后均平静拔管。所有患者术后随访诱导插管期无知晓。全组患者无麻醉死亡病例。 3 讨论 OSAHS患者在全麻下行UPPP的麻醉风险较高，尤其是中、重度患者。此类患者肥胖，咽喉部组织松弛，有潜在呼吸道梗阻的危险，同时伴有高血压、冠心病和脑血管病等［1］，麻醉时若反复插管易引起上呼吸道损伤，心脑血管意外，甚至窒息危及生命。 气管插管失败及过长时间尝试气管插管是导致麻醉相关病死率的主要原因之一。Caples等［2］发现CPAP治疗可以降低心脑血管事件发生率。因此，术前访视患者和术前准备极为重要。首先对重度OSAHS患者要纠正低氧血症，改善重要脏器氧供，积极治疗控制合并症；其次根据Malamptti评分判定是否为困难插管，甲颏距离6 cm，张口度3 cm，颈部活动度15°，下颌后缩者常提示插管困难；术前一般不用阿片类药物和镇静药，因为患者对这类药物敏感，易造成呼吸暂停，上呼吸道阻塞，过度镇静等危险［3］。 FOB管径细，具有可视性及管身柔韧的特点，更具有极佳插管导向作用［4］，可清楚暴露声门，引导气管插管刺激小，准确率高；加之鼻咽喉部完善的表面麻醉可减轻患者对导管插入的应激反应，维持血流动力学平稳。静脉注射小剂量咪唑安定（0.075 mg/kg）不影响对CO2的通气反应［5］，其清醒健忘作用使患者诱导插管无知晓，减少了患者的心理创伤。舒芬太尼镇痛作用强大，循环稳定且对呼吸的抑制作用轻微，SpO2 可维持在93%以上。但是，静脉辅助药物以使患者能配合插管为度，切勿过量至深度睡眠，甚至呼吸暂停威胁生命。因此，采用FOB引导经鼻清醒插管，患者保留自主呼吸，能主动配合（如有呼吸抑制能按指令行深呼吸），全组无一例险情。全麻下行UPPP患者由于对缺氧和高碳酸血症的反应减弱，加上麻醉及镇痛药物对呼吸的抑制作用，术后咽喉部发生组织出血水肿等原因，患者易发生呼吸道梗阻、误吸、窒息等并发症，为避免这些情况的发生，术后最好在ICU病房监测观察24 h后拔管。 总之，中、重度阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征患者，全麻下行悬雍垂腭咽成形术采用纤维支气管镜引导清醒经鼻插管，可避免插管困难导致缺氧窒息，增加手术麻醉的安全性，降低病死率，值得推广。 参 考 文 献 ［1］ 张文莉，王雯.睡眠呼吸暂停综合征与心血管疾病的关系.中华老年心脑血管病杂志，2002,4（1）：53