肝动脉化疗栓塞联合三维适形放疗治疗原发性肝癌合并门静脉瘤栓临床对照探究.docVIP

肝动脉化疗栓塞联合三维适形放疗治疗原发性肝癌合并门静脉瘤栓临床对照探究[摘要] 目的:研究肝动脉化疗栓塞(TACE)联合三维适形放疗(3-DCRT)治疗肝癌合并门静脉瘤栓(PVTT)的疗效。方法:228例原发性肝癌合并门静脉瘤栓患者随机分为2组:A组(102例)单纯行TACE;B组(126例)行TACE结合3-DCRT。大体肿瘤靶区(GTV)只包括瘤栓,不包括原发灶,使85%～90%等剂量曲线覆盖100% PTV,照射总量为40～65 Gy,单次照射剂量2～4 Gy。结果:A、B两组治疗总有效率(CR+PR)分别为39.2%、83.3%;1、1.5、2年生存率分别为12.7%、9.4%、3.9%和54.0%、40.1%、27.4%,中位生存期分别为7.2、18.6个月。两组比较,差异有统计学意义(P0.05),见表1。 表1 两组一般资料比较(例) 两组资料组具有可比性,均满足下列条件:所有病例均卡氏平分70分以上:①无黄疸、腹腔积液。肝功能尚可(血清AST、ALT30 g/L);②无TACE和3-DCRT禁忌证;③合并肝硬化不宜手术;④拒绝手术;⑤无恶病质或远处转移。B组先采用夹心面包疗法行肝动脉栓塞化疗,2周后行3-DCRT治疗。42例患者(均为门静脉主干瘤栓患者且狭窄大于50%以上)先行3-DCRT治疗,后行介入治疗;84例先行介入治疗后行3-DCRT治疗。A组仅做肝动脉栓塞化疗。 1.2 治疗方法 1.2.1 介入治疗采用Seldinger技术,导管进入肝固有动脉或左、右肝动脉后,观察供血动脉及肿瘤染色情况,然后采用超选择技术至肿瘤供血动脉,注入氟尿嘧啶750～1 000 mg,顺铂60～120 mg,丝裂霉素10～16 mg, 再注入表阿霉素10～20 mg(或加用平阳霉素8～16 mg)与超液化碘油5~25 ml之混悬剂行栓塞化疗。部分病例动-静脉瘘等情况下再注入1～2 mm的明胶海绵条。每4～8周1次,伴有门静脉主干瘤栓者不用碘油明胶海绵栓塞。具体时间根据复查CT所提示的碘油沉积情况、有无活性病灶、有无肝内子灶、血AFP变化及肝功能情况而定。共行1～3次TACE后实行3-DCRT治疗。42例患者(均为门静脉主干瘤栓患者且狭窄大于50%以上)先行3-DCRT治疗,休息1～2周后行1～3次后行介入治疗。 1.2.2 三维适形放射治疗应用飞利普直线加速器8 mV X射线及上海拓能公司的三维治疗计划系统(ARTP)进行3-DCRT。患者取仰卧位,双手上举抱肘置于前额,体模固定体位,做皮肤标记点以减少摆位误差。于平静呼吸状态下,进行螺旋CT 3~5 mm薄层连续增强扫描。CT扫描范围自膈顶上3~5 cm至右肾下极。将CT扫描所得图像资料传入Stryker Leibinger Radio System三维治疗计划系统进行图像重建,在此基础上精确描画体表轮廓、密集靶体积(GTV,本组中GTV为门静脉瘤栓),在GTV周围放大5.0～10.0 mm直接构成计划靶体积(PTV) ,平均为45.4 mm3(30.0～90.3 mm3),V30(照射剂量为30 Gy的靶体积)与肝体积之比40%者39例;同时勾画出要保护的器官和危险结构(肝脏、十二指肠、脊髓等),设6～7个共面照射野,通过剂量体积直方图(DVH)进行治疗计划方案的评估与优化,使85%～90%的等剂量曲线包绕100% PTV,控制危及器官(正常肝组织、十二指肠、胃、胰腺、肾和脊髓等)的受量在允许范围内。单次剂量2～4 Gy,照射总量45～60 Gy, 3～5次/周,10～30次完成。治疗前和治疗中均配合护肝治疗,治疗后亦不定期的进行护肝治疗,主要使用保肝及恢复肝功能的药物。加强支持治疗和对症处理。 1.3 临床观察指标 所有患者于治疗前后化验血、尿常规,肝、肾功能及AFP,行心电图、胸部X线片和腹部CT检查,并参照世界卫生组织制定的常见不良反应分级标准观察治疗过程中的不良反应。 1.4 近期疗效评价标准 近期疗效在放疗后4～6周,按照实体瘤近期疗效标准客观评分[4]。正常组织急性反应按RTOG标准评价[5]。治疗结束后2个月行腹部CT检查进行评价,局部病变无进展指CT显示肿瘤完全消退或治疗结束时有肿块残存,但在随访中未见增大。 1.5 早期放射反应评价 肝脏采用美国癌症研究所的CTC 2.0毒性标准,上消化道采用美国放射治疗协作组急性胃肠道反应评分标准;后期放射反应评价:肝脏和上消化道均采用美国放射治疗协作组和欧洲肿瘤研究与治疗协作组后期放射反应评价标准。 1.6 按以下标准判断疗效及毒副作用[6] 门静脉瘤栓变化根据螺旋CT检查增强扫描,①消失:未发现癌栓;②缩小:癌栓