胸部外伤中胸腔闭式引流术治疗体会.doc

胸部外伤中胸腔闭式引流术治疗体会摘要 目的：总结胸腔闭式引流术在胸部创伤中应用的经验、教训。方法：回顾性分析240例胸部较重创伤的临床资料。结果：共治愈232例，行胸腔闭式引流术190例，行胸腔穿刺抽吸术56例，其中16例治疗过程中行胸腔闭式引流术；8例因引流不畅而多次更换胸腔引流管或行开胸探查术，2例伤及心脏院外耽搁时间较长未能抢救成功，另有4例死于其他脏器严重损伤，2例转院治疗。结论：在胸部外伤中及时正确的行胸腔闭式引流术对于胸部创伤的救治具有重要意义，能有效减轻创伤疼痛，便于观察病情变化，预防病情的进一步加重，减少开胸，促进病情的迅速康复。 关键词 胸部损伤 胸腔闭式引流术 治疗体会 临床资料 2006年3月～2009年12月收治胸部较重创伤患者240例，年龄18～72岁，男208例，女32例，其中均诊为血胸、气胸或血气胸，多合并肋骨骨折、肺挫(或裂)伤，多根多段肋骨骨折致胸壁塌陷12例，张力性气胸8例，胸内血管破裂12例，心脏破裂及心包填塞8例，合并颅脑、腹腔等其他脏器损伤28例。 治疗与结果 少量血胸或气胸行胸腔穿刺术56例，其中40例顺利恢复，16例加重改行胸腔闭式引流术，胸腔闭式引流术190例，成功治愈患者186例，其中12例因血胸或气胸加重而行开胸探查术，行肺修补或者胸内血管结扎，另有刀刺伤致使心脏破裂直接开胸探查8例。其中2例患者心脏刺伤大量失血死亡，4例死于合并颅内出血及腹腔脏器严重损伤，2例转上级医院治疗，余232例患者均治愈顺利出院。 讨 论 胸部外伤特点为受伤率高，尤其是车祸、施工以及打架斗殴；战时受伤概率更高；严重胸外伤常是全身多发伤的一部分；伤情重，变化快，易被其他合并伤掩盖。胸部外伤的患者病情往往较重，需要首诊医师及时准确的预判病情，对于患者的抢救尤为重要，尤其对于胸部刺伤患者，注意创伤位置深度时间，听诊叩诊判断病情，对于心包填塞及大量气胸或进行性血胸，及时给予胸部CT检查避免了患者住院后往返检查浪费时间贻误病情，为抢救赢得时间。其中6例心脏刺伤患者均是在第一时间给予CT检查而赢得了时间，另2例患者院外耽搁时间较长贻误了抢救的最佳时间而失去了生命。 及时正确的胸腔闭式引流术对于病情的诊疗具有重要意义，这是胸部创伤诊疗过程中的一项重要诊疗措施；预防张力性气胸的发生，尤其适用于病情危重合并多脏器损伤的患者；排除胸腔内积存的液体及气体，促使肺膨胀，防止胸腔或肺感染；判断活动性出血及脏器损伤；防止气管插管机械通气使病情恶化。胸腔闭式引流术的指征可以相对放宽，在创伤早期患者出血量或出气量可能较少，在我院诊疗中笔者体会在创伤早期尤其是顿挫或挤压伤即便是少量气胸或血胸也应该尽早给予胸腔闭式引流术，以便观察病情，观察引流物及量的变化，及时正确的判断病情进展，以作出正确的诊断治疗，促进患肺及胸廓的早期膨胀，防止肺不张的发生。如若是胸部锐器伤仅有少量气胸，而且憋闷症状不明显者可以给予观察，暂不置管。 胸腔闭式引流放置引流管的位置选择。笔者发现安放位置对于病情的治疗有极大的意义。存在下列问题：①胸腔闭式引流管选择不当：其中曾经应用过蘑菇头引流管、输液管、腹腔引流管等，易堵塞，原因一是缺少韧度，易于被肌肉等组织挤压；二是管腔狭细，内壁不光滑，易于形成凝血块堵管。笔者临床中较常使用的是成人32#硅胶引流管；儿童22、24、26#硅胶引流管，韧度高，内壁光滑。②选择合适的引流部位：胸部外伤胸腔闭式引流术应适当安置胸腔引流管。单纯气胸者，应置上胸部引流管，常规部位在锁骨中线第2肋间，有学者认为［1］，对包裹在高于第2肋间的胸顶部需引流病变的治疗及第2、3肋间有粘连的气胸，可经第1肋间安置胸引管，也是安全可靠的，但必须熟知第1肋间相邻胸顶部诸血管的正常解剖。一般较常使用经锁骨中线第2肋间插管，操作简易、迅速、排气可靠，但疼痛明显，遗留瘢痕、影响美观、拔管后不易加压等，现在多建议选在腋中线或腋前线的第3肋间插管同样有理想的引流效果，有待进一步探讨。单纯血胸者，应置下胸部引流管为宜，一般选腋后线与腋中线的第5～6肋间。笔者体会腋后线更合适，能使引流管在患者仰卧位时处于最低位置，且不受压，这样更有利于彻底引流。对怀疑有膈疝者，置管入口应较一般为高，可自上胸廓指向横膈插入胸腔，以免损伤疝入的内脏［2］。对同时存在血气胸者，主要根据当时以积气为主还是以积血为主，一般置下胸部引流管为宜，也可同时置上、下胸部引流管，或先置下胸部引流管再根据引流情况选择补置上胸部引流管或胸腔穿刺，以达到彻底引流的目的。笔者在临床中发现，血气胸的治疗除非包裹性积液积气，一般常选择单管中位引流，即腋中线第5或第6肋间置管，只要患者咳嗽咳痰良好肺复张满意均能达到理想效果。若存在粘连包裹局限，可根据X线或B超定位