腰椎间盘突出症术后残余神经痛原因研究及处理对策.doc

腰椎间盘突出症术后残余神经痛原因研究及处理对策摘 要 目的：探讨腰椎间盘突出症术后残余神经痛原因。方法：对我科收治的腰椎间盘突出术后残余神经痛的病例加以分析，总结出引起腰椎间盘突出症术后残余神经痛的7大原因，并提出相应处理对策。结果：本组23例病例中有17例经再次手术治愈，6例病例经骶管封闭、理疗治愈。结论：腰椎间盘突出症患者在选择手术治疗时要根据患者的年龄、突出部位、是否合并椎管狭窄、腰椎不稳等情况选择合适的手术方式。 关键词 腰椎间盘突出症 残余神经痛 原因分析 处理对策 doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2011.23.071 我们回顾了我科自2003～2009年收治的腰椎间盘突出术后残余神经痛的病例并加以总结，现报告如下。 资料与方法 一般资料：本组患者23例，占同期该类手术患者的8%。其中男14例，女9例，年龄23～78岁，平均49岁。原手术节段：L4/5突出者8例，L5S1突出者7例，L4/5、L5S1同时突出者8例，其中合并椎管狭窄者3例，合并节段性不稳者4例。 原手术方式：开窗式椎间盘髓核摘除13例，半椎板切除椎间盘髓核摘除5例，全椎板切除椎间盘髓核摘除2例，全椎板切除椎间盘髓核摘除椎管减压钉棒固定加后路植骨融合3例。 临床症状：本组有13例患者表现为术后短时间内原腰腿痛症状消失或明显减轻，但在术后3～18个月后相继出现腰腿痛症状再次出现或较前加重；有4例患者术后感觉患肢疼痛与术前无明显变化，6例患者1年内出现对侧下肢疼痛麻木、肌无力等根性神经损害的表现。经CT及MRI检查证实：原手术节段再突出者5例，临近节段突出者8例，继发原病变节段腰椎不稳者4例，同节段神经根管狭窄者3例，因椎弓根螺钉位置不当刺激神经根导致疼痛者1例，无明显原因者2例。 结 果 本组病例中有17例接受再次手术治疗，对于其中1例因椎弓根钉位置不当者经再次给与调整椎弓根钉的位置而痊愈。其余16例病例中行全椎板切除椎管减压钉棒固定加后路植骨融合术12例，行腰椎360°融合固定4例。术后经脱水、抗炎及应用激素等综合治疗痊愈。其余的6例患者经骶管封闭、局部理疗治愈。 讨 论 文献报道腰椎间盘突出症术后残余神经痛的发生率10%～40%，本组统计为8%，大致同统计资料吻合。 根据本组研究结果，我们分析引起腰椎间盘突出术后残余神经痛的原因如下：①第一次手术治疗不彻底。尤其是年轻患者首次发病者，虽然从影像资料及临床症状体征上看诊断无误，具有明确的手术指征，但因为这类患者髓核组织含水量较多，髓核呈浆糊状，手术时很难将突出的椎间盘组织完全去除，如果手术后功能锻炼不当，过早进行体力劳动，残余的椎间盘组织因椎间压力不平衡和椎间活动的增加，就可能再次突出。所以我们主张对于年轻的、首次发病的患者，最好先进行系统正规的保守治疗3～6个月，然后再根据病情决定是否手术。②多节段椎间盘突出仅处理一个节段。有些病例从CT、MRI上看存在着多节段椎间盘突出的情况，但术中所见与影像资料并不完全相符，有些节段可能仅为椎间盘膨出，对神经根不造成压迫，所以手术时仅切除了突出节段的椎间盘，而没有对膨出的节段进行处理，这样随着术后腰椎活动的增加，导致相邻节段的继发性退变，从而引起该节段日后突出，造成对神经根的压迫。我们认为，遇到此种情况，如果在第一次手术时即给与该节段有效的固定和融合，对于防止术后复发会起到非常重要的作用。③不重视对神经根管的减压。有报道椎间盘突出合并椎管狭窄者占37?6%，特别是中老年患者，这类情况更为常见。对这类患者，如果术中仅满足于对突出的椎间盘组织的切除而不注意对神经根管做彻底减压，就不能从根本上把受压的神经根解放出来，这样势必造成术后疼痛不缓解。④对于病变存在于2个以上节段的病人，如果做了广泛的椎管减压而没有给与固定融合，则术后腰椎退变加剧，造成医源性腰椎不稳，这也是导致术后神经痛常见的原因。⑤对于行钉棒固定的病例，由于存在技术上的原因，致使个别病例没有把椎弓根钉完全置于椎弓根之中，而是有一部分置于椎弓根之外，从而刺激神经根，造成术后持续性的神经根痛。⑥神经根粘连因素。在切除突出的椎间盘组织时必然要进行椎板切除，但椎板切除术后造成的局部组织缺损，是通过结缔组织增生来修复的。修复的过程经历着炎症反应、肉芽组织产生、瘢痕组织形成的病理过程。肉芽组织逐渐要被瘢痕组织取代，在椎管内形成所谓的“椎板膜”，与硬膜及神经根粘连，牵拉压迫神经根，引发坐骨神经痛。所以腰椎间盘突出术后减少神经根粘连十分重要。我们认为手中必须彻底止血，确保术野清晰，操作精细准确，在对神经根进行解剖时不能粗暴，禁忌在视野不清时盲目钳夹、剥离。同时要尽可能的减少对硬膜外脂肪的剥离，这样一方面可以避免术中对神经