腹部创伤120例临床诊断及治疗研究.docVIP

腹部创伤120例临床诊断及治疗研究摘 要 目的：总结腹部损伤的急诊救治经验，探讨提高腹部损伤的抢救和治疗的方法及措施。方法：对120例腹部损伤患者临床资料作回顾性分析。结果：120例患者，采用手术治疗86例，非手术治疗34例，治愈95例，治愈率为79?1%，死亡10例，死亡率为8?3%。结论：早期诊断和准确掌握手术时机，以及果断剖腹探查是提高腹部损伤的关键因素 关键词 腹部损伤 早期诊断 及时手术 腹腔穿刺 doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2011.23.046 分析我院外科2004年3月～2010年12月收治120例腹部损伤病例的诊断、治疗，并就如何提高其抢救成功率、降低死亡率进行分析讨论。 资料与方法 一般情况：男91例，女26例；年龄6～72岁。其中31～53岁91例。多发伤占74?5%。钝性损伤86例，穿刺性损伤42例(斗殴94%)。休克发生率52%，8例来院血压为0。伤后1小时内来院占45%。111例行诊断性腹穿，假阴性率5?2%。 病因与病情：车祸伤41%，坠落伤12%，殴击伤37%，余为踢、挤压、砸伤等。最多伤及10个脏器。共损伤脏器269个。发生率为脾38%、肝26%、大小肠30%、肾16%、胃8%、膈6%、腹血管8%、胆胰十二指肠9%，其余脏器较少。多发伤部位四肢占60%、胸部36%、颅脑3?2%，余为软组织等。 治疗：保守治疗：生命体征稳定病例可对症并观察治疗。92例手术(距来院1小时内)：脾切除12例，小肠部分切除并端端吻合10例，结肠部分切除并端端吻合2例，结肠造瘘3例，肾切除3例，其他2例。 结 果 失血量2500ml以上的36例存活32例，其中最大失血量8000ml。早期手术因漏诊再手术3例。总病死率8?3%。主要死因为失血性休克(56%)，死于术前后各4例，术中2例。 讨 论 腹部创伤分开放性和闭合性，由于开放性损伤能够看到伤口，需要清创，在清创的同时探查腹部脏器，一般诊断较易。而闭合性损伤考虑内脏是否受损相对较困难，一定要早期诊断，及时治疗。体会以下几点对诊断有帮助：①详细了解受伤机制及病情变化。②生命体征观察包括呼吸、脉率、体温和血压，特别注意有无休克征象。③全面而有重点的体检：包括头胸腹部及四肢脊柱，如系老年患者要详细了解心肺情况，直肠指检是否阳性发现。颅脑外伤意识障碍或脊柱骨折截瘫掩盖腹部体征；颅内高压时血压、脉搏的改变使腹内出血休克呈假象，血压骤降往往来不及救治。对此应重视。④必要的实验室检查：血、尿检查如血红蛋白，红、白细胞总数，红细胞压积以及肝肾功能、血糖、生化等。⑤反复多部位的腹腔穿刺，这是一种简单、快速、安全、准确的诊察方法，准确率可达90%以上。腹内有200ml以上液体就可获得阳性结果，阳性率可达90?9%～94?7%，对于判断腹腔内脏有无损伤和哪一类损伤有很大帮助。如抽出不凝固的血液达0?1ml，则为腹腔内出血，估计腹腔内出血至少在100ml以上。腹腔穿刺阴性但有腹部体征或休克不能用外失血和血胸等解释时，应进一步作诊断性腹腔灌洗术。其敏感性较单纯腹腔穿刺明显提高。⑥辅助检查：胸腹部X线检查可了解有无骨折、气腹；B超检查可了解内脏的外型、大小，并测知腹腔内是否有积液，脾肝有无破裂。⑦特殊检查CT、MRI检查阳性率较高可了解有无脏器损伤、后腹膜有无血肿、脑挫裂伤、三维重建可了解骨折详细情况。⑧腹腔镜检查：可直观受伤脏器确切部位，损伤程度，避免不必要的检查，同时可以进行较简单的手术操作治疗。 对已确诊或高度怀疑内脏损伤的处理原则是做好紧急术前准备，力争尽早手术，如腹部以外另有损伤应权衡轻重缓急。脏器处理应持“抢救生命第一，保全器官第二”的原则，先行处理出血而后处理穿破性损伤，严重多发伤时脾切除仍为常用术式，但要注意脾切除后凶险感染?严重肝外伤仍为腹部伤主要死因，尤其合并肝后静脉损伤时，基本要求是彻底清创、确切止血、消除胆汁溢漏、建立通畅引流，采用肝单纯缝合、肝动脉结扎术、肝切除术、纱布填塞术。胰伤处理要点在于明确主胰管是否损伤，即使包膜下小血肿亦须切开探查以决定术式，并均应充分外引流。术后小量胰瘘多可自愈。胃肠挫伤重者宜切开探查并作预防延迟性破裂的手术。十二指肠可疑损伤应作Kocher切口探查全段，修补宜纵缝，加可靠的减压、引流措施，必要时补空肠浆肌片或加憩室化。结直肠伤多可一期修补或切除吻合。腹膜外直肠伤时间长、污染重者仍宜分期手术，骶前充分引流。乙状结肠造口应做成近端单口，襻式则未阻断远端污染。腹膜后血肿除积极防治感染及休克外多需剖腹探查，以便处理后腹膜出血血管及脏器如腹主动脉、下腔静脉及腹膜后十二指肠等。 术后重视围手术期处理。要早期足量联合应用抗生素，重症病人入ICU继续