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规范三级查房 确保医疗安全[摘要] 面对当前快速发展的医疗形势,提高医院临床三级医师查房质量是摆在医院管理者面前的一项重要课题。2009年1～12月,我院全面规范地开展三级医师查房制度,以《主任医师(含副主任医师)查房考核评分细则》所规定的要求对医师进行考核评分,结果表明三级医师查房对确保医疗安全有积极的促进作用。 [关键词] 质量管理;三级查房;质量检测;医疗安全 [中图分类号] R197.32[文献标识码] B[文章编号] 1673-7210(2010)04(b)-130-01 医院质量是医院管理工作的主要内容,为了及时在病情、思想、生活等方面了解入院患者,更为了进一步明确诊断,就很必要在医院质量管理和质量检测上以三级查房为重要方式和手段。在这个过程中,必须合理地制订治疗方案和全面的观察治疗效果,了解经管医师的水平和工作情况。在落实三级医师检诊制度的同时,不仅能全面控制医疗质量,更是培养和发现人才的过程,体现病历质量和医疗安全监控的过程[1]。在严格制订考核方案的前提下,通过建立有效的三级医师查房制度,有效地在我院进行着全程质量管理,使临床各科室的三级医师查房进一步规范化、制度化、经常化,医疗技术水平稳步提高,确保医疗安全。 1 资料与方法 1.1 一般资料 2009年1～12月,以《主任医师(含副主任医师)查房考核评分细则》所规定的要求,我们在全院范围内进行规范的三级医师查房,对医生进行考核评分。 1.2 查房的模式 三级医师查房时要坚持严密的组织性,严格遵循规章制度和医疗技术规范,临床中要做到思维严密。查房过程中,各级别医师应按职称各站其位,队列有序,保持查房秩序。参加人员衣装整洁,仪表端庄,按规定时间查房,不得迟到、早退。要确保查房过程中的消毒隔离和保护性医疗,严格按照有关制度进行。 1.3 查房的流程 注重细节,严格规范流程。住院医师在查房过程中,要详细叙述住院患者的住院志、病程记录、初步诊断和诊疗计划以及医嘱执行情况、患者感受意见和体征观察情况。主任医师对患者进行症状的询问及体征的检查,同时要查看检验、检诊报告,对下级医师病历质量、检查诊疗方案及医嘱执行情况进行检查,并检查医护人员“三基”水平,包括影像资料及心电图等阅读,查询患者对疗效的感受和意见等五项检查。结合患者病例,由主任提问,下级医师回答双向进行。结合患者病例和临床医学资料、综述及诊断、鉴别诊断、治疗的科学依据,结合所查病例了解的国内外医学进展、相关循证资料,结合病历书写质量、患者入院疗效的观察、服务治疗及可能存在的风险、不安全因素等方面,主任医师要进行比较系统的学术讲解或质量讲评,并详细、全面地解决下级医师提出的疑难技术问题,作出医疗决策或会诊决定。 2 结果与讨论 2.1 提高了医疗护理质量 通过查房质量的考评,对各级医师的考核,提高了各级医师解决问题的能力和专业知识结构,从而使医务人员对做好基础医疗工作的重要性提高了认识,从过去单纯依赖仪器设备检查下结论,忽视病史询问、体格检查和判断分析不良的倾向误区中走了出来。督促临床三级医师查房的及时、准确、规范,增强了医务人员的责任心[2],提高了医疗服务质量。 2.2 形成了良好学术氛围 通过三级医师查房考核,促进各级医师业务学习,形成良好的学术氛围,通过三级医师查房的“问”、“讲”、“答”,在学习及工作质量方面都形成了严谨的工作氛围,从根本上确保了医疗安全,并正确引导了下级医师在临床上的思维方式,促进了三级医师在理论及技能上的正确学习方式。查房过程中,各下级医师遇到的疑难问题,主任医师能及时解决,通过对本专业国内外现状及进展的全面性熟悉和掌握,促进我院医疗质量的不断提高。三级查房考核过程中,在全院范围内增加了各级医师临床诊断和治疗的学习机会,形成良好的学术氛围。 2.3 医疗质量及制度建设得到加强与提高 通过三级查房考核,各级医师在病历书写质量上得到提高。与此同时,更确保了医疗安全,提高下级医师的汇报病例口述能力。在三级查房实施阶段,更规范了医师的病案书写及病案的修改,三日确诊率明显提高。对于患者,大大减少了患者的平均住院日。我院总结三级医师查房制度实施过程,视其为提高临床诊断准确率的重要方法,也是加强医疗服务质量建设的基础环节。 2.4 推动了医院的全面发展 能反映出各级医师业务水平的三级医师查房制度,在对医疗差错事故中更起到有效的防范作用。在此期间,我院通过对三级医师查房制度的严格规范,对医生的严格考核,对查房流程的不断完善和规范,从而动态地了解和掌握全院临床医疗现状,对及时发现的问题提出有针对性的解决方案,全程掌控临床上的一切医疗活动,大大推动了医院的专科建设、人才的培养,保证了教学质