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踝部骨折30例临床治疗体会作者单位：514100 广东省蕉岭县中医医院 通讯作者：钟其正 【摘要】 目的 探讨本院手术内固定治疗踝部骨折的临床疗效。方法 采用解剖钢板、螺钉、张力带等治疗踝部骨折30例。结果 30例均获随访，随访时间9～15个月，优22例，良7例，踝关节伸展活动较健侧略受限1例。结论 采用解剖钢板、螺钉、张力带等治疗踝部骨折操作简单易行，关节功能恢复理想，减轻了致残率和患者的心理压力。 【关键词】 踝部骨折； 解剖钢板； 螺钉； 张力带 踝关节是人体负重量最大的屈戍关节，站立时全身重量均落到踝关节上，行走时的负荷值约为体重的5倍。日常生活中行走、跳跃活动，主要依靠踝关节的背伸，跖屈运动。当发生骨折、脱位或韧带损伤时，假如治疗不当，都会对关节功能造成严重影响。而踝骨折是常见的关节内骨折，约占全身骨折的3.92%，常合并下胫腓联合损伤，踝关节完全失去稳定性，踝穴完整性受到严重破坏，踝关节骨折的治疗均应以骨折解剖复位愈合良好为原则，因此，目前多倾向于切开复位内固定治疗。笔者2002年8月～2009年3月采用切开复位内固定治疗踝部骨折30例，效果良好，现报告如下。 1 资料与方法 1.1 一般资料 本组30例，男17例，女13例；年龄19～65岁，平均38.5岁。按Danis-Weber分类法［1］：A型9例，B型8例，C型13例。开放性骨折5例，闭合性骨折25例。损伤原因：跌倒扭伤16例，车祸伤9例，高处坠落伤5例。合并有后踝骨折的2例，均采用切开复位内固定治疗。 1.2 手术方法 在连续硬膜外麻醉下手术，大腿气囊止血带控制下进行，使用外踝后侧弧形切口入路，注意勿损伤腓浅神经，小心进行骨膜剥离，暴露骨折部位。根据骨折线位置，腓骨骨折在下胫腓联合以下，骨折复位后用巾钳临时固定，从踝的末端向对侧上方打入松质骨拉力螺钉固定，骨折线在下胫腓联合以上部位，根据需要向近端延长，骨折复位后用合适长度的解剖钢板固定，尽量做到骨折线两侧都有可靠的固定，用探钩牵拉腓骨下端检查腓骨下端的稳定性，存在不稳时可用皮质骨螺钉在踝关节上方2～3 cm处，经腓骨通过胫骨两层皮质，从后方向前倾斜30°固定。内踝骨折以螺钉或克氏针加钢丝张力带固定。摄X线片检查，螺钉不能进入踝关节面，观察踝穴的光滑情况及各骨折的复位情况。确定复位满意，内固定坚实可靠后，修补破裂关节囊及韧带，依次缝合软组织及皮肤。有2例后踝骨折均选用外踝后侧切口，先复位后踝骨折并用拉力螺钉固定。术后石膏后托外固定，4周拆石膏，8周扶拐下地不负重活动［2］。 2 结果 本组30例患者均获9～15个月随访,治疗效果根据患者主观感觉、功能检查、X线征予以评定［3］，优（感觉满意，功能检查及X线征无异常）22例，占73.3%；良（活动后可有轻度踝关节不适，但运动量和行走距离和术前差不多）7例，占23.3%；踝关节伸展活动较健侧略受限1例，占3.3%，长时间行走后关节疼痛、乏力，休息后可缓解，踝关节部分受限，X线片示轻度踝关节炎。 3 讨论 3.1 踝关节在人体活动中起着重要的枢纽作用，其骨折后如果对位不良，会造成关节疼痛和蜕变，产生创伤性关节炎，严重影响关节功能。目前关节部位骨折多采用切开复位内固定治疗，骨折的解剖复位，骨折端的稳定，关节面的平整有利于避免创伤性关节炎的发生，可靠的内固定有利于早期功能锻炼，促进关节功能的恢复。踝部骨折的手术原则：（1）踝穴要求解剖复位；（2）内固定必须坚强，以便早期功能锻炼；（3）须彻底清除关节内骨与软骨碎片；（4）如决定手术应尽早施行，如果延迟，尤其在多次手法操作之后再行手术，由于组织肿胀严重，给手术增加了难度。 3.2 手术时机很大程度上取决于软组织的情况。如果软组织损伤程度和肢体肿胀较轻，或者开放性骨折，一般可选择在急诊6～8 h内手术内固定，如手术在伤后8 h内进行，肿胀几乎全是血肿，组织水肿尚未形成，皮肤张力性水疱未出现，此时手术易操作，预后效果好。如水肿与皮肤张力性水疱已发生，此时手术增加了手术感染机会，应积极处理踝关节的肿胀、皮肤张力性水疱，手术约推迟1周以上。 3.3 手术切口外踝、后踝采用外踝后侧弧形切口，此切口可显露外踝，再通过外踝后缘的弧形切口，直视下观察到后踝骨折移位情况，内踝采用内侧弧形切口。骨折固定后踝→外踝→内踝［4］。 3.4 选择合适的内固定材料，根据具体情况选择合适的内固定，对于外踝骨折，骨折位于下胫腓韧带上骨折，特别是粉碎性骨折，笔者采取外踝解剖型钢板固定，效果满意；对于内踝骨折块较大，选用拉力螺钉固定；若骨折块小则选用克氏针张力带固定。合并有后踝骨折用1～2枚松质骨螺钉固定。 3.5 对于三踝骨折患者，术中摄片至关重要，术中摄片可向医