投保申请书-expatmedicare.pdfVIP

安联康睿寰球医疗保险 投保 申请书 1 请以正楷字体填写所有相关信息 如果您申请添加连带被保险人，请提供您当前的保单号： 如果您申请加入当前的团体保险，请提供以下信息： 投保单位名称： 保单号码： 在您的保单文件中出现以下词语时，其定义如下： 母国：是指被保险人或连带被保险人国籍所在地或被保险人的长期居住国。 常驻国：指主被保险人及其连带被保险人（若适用）每年居住时间达6 个月以上的国家（地区）。 1 投保人详细信息 （请注意该投保人将成为主被保险人） 若您的通讯地址发生任何变化，请及时通知我们，以便我们与您联系。只要投保人未满76周岁，我们都会考虑为您承保。 先生 女士 其他 姓 名 出生日期 年 月 日 性别 男 女 护照号/身份证号 护照/身份证有效期至 年 月 日 母国 国籍 常驻国 常驻国的通讯地址（必填） 主联系电话 国家/地区代码 区号 次联系电话 国家/地区代码 区号 电子邮件地址（必填，请以清晰字体填写） 职业（必填）（若是学生，请注明） 请选择您希望收到您的保单文件的语言 中文 英文 您目前持有的国内或国际医疗保险的详细信息 保险公司名称 保单编号 保单生效日期 年 月 日 2 需要添加的连带被保险人 家属可以包括您的配偶或伴侣，以及任何在经济上依赖于投保人的未满18周岁的子女或仍在接受全日制教育的未满24周岁的子女。若您的子女已满18周岁， 请附上您子女所在学院或大学开具的确认其学生身份的信函或学生证复印件。只要您的家属未满76周岁，我们都会考虑为其承保。如果没有足够的空间填写 所有家属信息，请使用另一份投保申请书。 连带被保险人1 连带被保险人2 连带被保险人3 与投保人关系 配偶 子女 配偶 子女 配偶 子女 姓 名 出生日期 年 月 日 年 月 日 年 月 日 性别 男 女 男 女 男 女 护照号/身份证号 及其有效期 职业（必填） （若是学生，请注明） 母国 常驻国 国籍 您目前持有的国内或国际医疗保险的详细信息 保险公司名称 保单编号 2 3 保险起始日 请注明您需要医疗保险的起始日期： 年 月 日 只有当我们接受了您的申请并且签发了保险凭证后，保险才开始生效。 4 保险计划详细信息 （如果您申请的是某项团体计划，此部分不需填写） 请注意，您所选择的每项保险计划将适用于所有连带被保险人。 1 请选择承保地域 全球范围 全球范围但不包括美国 大中华范围 2 请选择核心计划 钻石至尊核心计划 钻石卓越核心计划 钻石优选核心计划 3 请选择可选计划 （请注意可选计划只能附加于某项核心计划同时购买，不可单独投保。） 门诊计划 （您可以选择任何门诊计划，不论您选择了哪一项核心计划。）