外科重症监护精华版.docVIP

第七章　外科重症监护第一节　概述 　　重症监护病房（ICU），又称加强监护病房，是集中各有关专业的知识和技术，先进的监测和治疗设备。对重症病人进行生理功能监测和及时有效治疗护理的专门单位。　　（一）ICU设置及仪器设备　　ICU的设置应根据医院规模、病种、技术和设备条件而定。一般认为，病床在500张以下的综合性医院可设综合性ICU，为各专业服务，其床位数可占医院病床数的3%～6%；500张床位以上的医院应设有专科ICU；而专科医院，如心脏外科、脑外科，其ICU床位可适当增加。　　ICU的基本监测治疗设备包括：多功能监测仪、心排血量测定仪、有创动、静脉测压装置、脉搏血氧饱和度仪、呼气末CO2测定仪、血气分析仪、呼吸机、氧治疗用具、心电图机、除颤器、输液泵、注射泵及各种急救用具等。　　（二）ICU的人员结构及要求　　ICU主任全面负责医疗、教学、科研和行政管理工作。护士长1～2名。负责护理和护士培训并参与行政管理工作。护士总数与病床数之比为3：1～4：1。　　合格的ICU护士应具备以下条件：　　①从事临床护理工作2年以上或经过ICU培训的执业护士　　②具有独立工作和处理应急问题的能力　　③良好的身体素质、较强责任心、准确判断力及冷静、敏捷　　④具有一定的外语基础，善于学习及更新知识　　⑤掌握非语言沟通的技巧　　⑥熟练掌握各种仪器的使用方法，故障排除及保管方法， 　　能识别正常和常见的异常心电图，诊断及处理一般心律失常　　（三）收治对象　　ICU主要收治经过严密监测、积极治疗和加强护理后有可能恢复的各类重危病人，主要包括：　　①重创、大手术及器官移植术后需要监测器官功能；　　②各种原因引起的循环功能失代偿；　　③可能发生呼吸衰竭；　　④严重水、电解质紊乱及酸碱平衡失调；　　⑤麻醉意外、心脏停搏复苏后。　　 第二节　重症病人的监测和护理 　　ICU收治的疑难危重病种涉及多学科，主要工作内容是对重症病人的生理功能进行严密监测，对收集的临床资料进行综合分析以做出正确诊断；及时预测和发现病人的病情变化和发展趋势，以采取有效的治疗措施，防止病情的发展，改善和促进器官功能的恢复，或进行生命支持治疗以便争取时间治疗原发病；经过适当治疗后，应及时对病情进行分析和判断，衡量治疗效果及其预后。　　（一）血流动力学的监测和护理　　1.血流动力学监测　　（1）平均动脉压（MAP）：是指心动周期的平均血压，正常值70～105mmHg。MAP＝舒张压＋1／3（收缩压－舒张压）。结合其他血流动力学指标，能评估左心室泵血功能、器官和组织血流情况，有助于随时发现血压变化。　　（2）中心静脉压（CVP）：是测定上、下腔静脉或右心房内的压力，评估血容量、右心前负荷及右心功能的重要指标，正常值为6～12cmH2O。CVP过低表示血容量不足或静脉回流受阻，应给予补液。CVP过高提示输入液体量过多或心功能不全。使用呼吸机时，胸腔内压力增高，可影响CVP，故在测CVP时，应暂停使用呼吸机。　　（3）肺动脉楔压（PAWP）：能比较准确地反映整个循环情况，有助于判定左心室功能，反映血容量是否充足，正常值为0.8～1.6kPa。PAWP＞2.40kPa，说明血容量增加、左心功能不全、急性心源性肺水肿；PAWP＜2.40kPa是诊断急性肺损伤和ARDS的重要指标。　　（4）肺毛细血管楔压（PCWP）：一般情况下，能较好地反映左心房平均压及左心室舒张末期压。PCWP＜0.8kPa，表示心脏前负荷降低，有效循环血容量不足，应参考血细胞比容及血浆胶体渗透压，选择不同输液补充；若PCWP＞2.40kPa，说明心脏前负荷升高，应用利尿药或血管扩张药降低前负荷，可使PCWP降低，保护心肌功能，心排出量增加或维持不变。　　（5）平均肺动脉压（MPAP）：正常值为1.47～2.0kPa。MPAP升高常见于肺血流量增加、肺血管阻力升高、二尖瓣狭窄、左心功能不全；肺动脉瓣狭窄会出现MPAP降低。　　（6）心排血量（CO）：指每分钟心脏的射血量，由心脏每搏排出量×心率而得，是监测左心功能的最重要指标，正常值为5～6L／min。其降低的原因为回心血量减少、心脏流出道阻力增加、心肌收缩力减弱；升高的原因则是回心血量增加、心脏流出道阻力减少、心肌收缩力增强。　　（7）每搏排血量（SV）：指一次心搏由一侧心室射出的血量。成年人在安静、平卧时，SV为60～90ml／beat。SV与心脏前负荷、心肌收缩力及后负荷有关。　　（8）心脏指数（CI）：是指每分钟每平方米体表面积的心排血量，正常值为2.8～4.2L／（min·m2）。CI＜2.5L／（min·m2），提示可能出现心力衰竭；CI＜1.8L／（min·m2），则提示为心源性休克。　　（9）体循环