824889鞠水保-急性闭角型青光眼(双).docVIP

江 西 省 人 民 医 院 （眼科专用病历） 入 院 记 录 住院号：824889 姓名：鞠水保 性别：男 年龄：62岁 籍贯：江西南昌 入院时间：2011-3-14 婚姻：已婚 民族：汉族 职业：退休 地址：南昌市师大南路33号5栋3-201 主诉：双眼视物不清伴眼红眼痛、头痛3天余入院 现病史：患者自述于3天前在南大一附院进行眼底检查时滴用扩瞳孔药后出现双眼视物模糊，并伴有眼部胀痛、眼红、头痛，无恶心、呕吐，休息后不能缓解，2天前在一附院门诊就诊，被诊断为“青光眼”，具体不详，今来我院门诊求治，以“双眼急性闭角型青光眼 ”收住入院。患者自起病以来，二便饮食正常，精神睡眠欠佳，体重无进行性减轻。 既往史：既往有糖尿病10年余，无高血压史，否认输血史。 预防接种史 不详 曾患传染病 无 食物及药物过敏史 无 手术及外伤史 无 疫水接触史 无 特殊嗜好 无 月经生育史 育有1女 家族史 无类似病史及遗传病病史 体 格 检 查 体温 37.0℃ 脉搏 79次/分 呼吸 20次/分 血压 154/91mmHg 患者神志清楚，精神可，发育正常，营养中等。自主体位，查体合作，皮肤巩膜无黄染，全身浅表淋巴结无肿大及压痛。头颅大小正常，未见肿物及压痛，颈项双侧对称，活动自如，无肿块未见颈静脉怒张。气管居中，胸廓外形正常，双侧对称，无局部隆起、压痛、水肿，双侧呼吸活动度对称，语颤正常，双肺叩诊呈清音，未闻及干湿罗音和胸膜摩擦音。心率79次/分,律齐无杂音， 未闻及心包摩擦音。腹部对称，呼吸运动正常。全腹柔软，无压痛，反跳痛和叩击痛及异常肿块。肝脾肋下未触及，双肾无压痛、叩击痛。腹部叩诊为鼓音。脊柱和四肢无畸形。生理反射存在,病理反射未引出。肛门外生殖器未查。 眼 科 专 科 情 况 右眼 左眼 视力 0.06 光定位 准确 光感 光定位 准确 色觉 未测 色觉 未测 眼压 71.03mmHg 87.99mmHg 眼睑 稍水肿 稍水肿 泪道 冲洗通畅 冲洗通畅 结膜 混合充血，全球结膜下积血 混合充血 巩膜 无黄染 无黄染 角膜 雾状水肿 雾状水肿 前房 轴深约1.5CT，周边约裂隙状 轴深约1.5CT，周边约裂隙状 虹膜 纹理不清 纹理不清 瞳孔 4×4mm圆，对光反射消失 4×4mm圆，对光反射消失 晶状体 淡黄色混浊 淡黄色混浊 玻璃体 窥不清 窥不清 眼底 窥不清 窥不清。 其它 入院诊断： 双眼急性闭角型青光眼 双眼并发性白内障 糖尿病 记录者： 2011-3-14 17:00 病程记录 2011-3-14 17:00 患者鞠水保，男，62岁，汉族，江西南昌人，主因双眼视物不清伴眼红眼痛、头痛3天余入院。既往有糖尿病10年余，无高血压史，否认输血史。无药物过敏史。体格检查：一般情况良好，体温37.0℃，脉搏79次/分，呼吸20次/分，血压154/91mmHg，心肺大致正常。专科情况：VOD 0.06 结膜混合充血，全球结膜下积血，角膜雾状水肿，前房轴深约1.5CT，周边约裂隙状，瞳孔4×4mm圆，对光反射消失，晶状体淡黄色混浊，玻璃体窥不清，眼底：窥不清，眼压71.03mmHg。VOS 光感 ，结膜混合充血，角膜雾状水肿，前房轴深约1.5CT，周边约裂隙状，瞳孔4×4mm圆，对光反射消失，晶状体淡黄色混浊，玻璃体窥不清，眼底：窥不清。，眼压87.99mmHg。辅助检查：暂缺。 初步诊断： 双眼急性闭角型青光眼 双眼并发性白内障 糖尿病 诊断依据： 病史：双眼视物不清伴眼红眼痛、头痛3天余入院 查体：右眼角膜雾状水肿，前房轴深约1.5CT，周边约裂隙状，晶状体淡黄色混浊，右眼底：窥不清；左眼角膜雾状水肿，淡黄色混浊，左眼底：窥不清。 鉴别诊断： 原发性开角型青光眼：也会出现视物不清，眼压升高，但眼压升高时房角开放。 诊疗计划： 入院完善相关检查，如心电图、视野等。 择期手术 2011-3-15 9:30 患者鞠水保不适稍好转，VOS 光感 ，结膜混合充血，角膜雾状水肿，前房轴深约1.5CT，周边约裂隙状，瞳孔4×4mm圆，对光反射消失，晶状体淡黄色混浊，玻璃体窥不清，眼底：窥不清。，VOD0.06 瞳孔4×4mm圆，对光反射消失，眼底窥不清，今天眼压用非接触眼压计不能测出，加用酒石酸溴莫尼定降眼压治疗，建议患者行前房穿刺，患者拒绝。 2011-3-16 11:30 罗兴中主任医师查房记录 患者鞠水保不适稍好转，检查见双眼充血明显好转，角膜透明，前房极浅，瞳孔直径未3mm，晶体