诊所记录的保存-CTCMA.PDFVIP

执业准则 诊所记录的保存 熟悉附例，包括附表A 道德准则和附表B 执业标准，是每一位中医针灸管理局注册医师的责任。注册医师 也要熟悉中医针灸管理局法理学课程手册和中医针灸执业安全课程手册。 该执业标准是用来结合并不是代替这些文件来阅读的。 目的 此政策的目的在于支持该执业标准，并以法理学课程手册第3 部分C (v) 和中医针灸执业安全课程手册中 的第3.7 风险管理-病人及病历为依据。 它叙述了管理局要求其注册医师保存记录的标准，以确保注册医师达到执业标准，从而保障公众的安全。 它提出了管理局注册医师被要求保存的在诊治病人及其执业操作方面的必要记录。 注册总监、职员、质量保证委员会、调查委员会和纪律委员会将此政策用于RSBC1996 年之医疗专业法 （HPA ）的解释和应用。 当该执业标准和基本法律之间有任何不一致时，法律优先。 背景 为了履行职业义务，管理局的注册医师必须为每一位病人保存准确、清晰和最新的记录，以便提供最合 适的照顾和治疗。该执业标准的第一部分叙述的就是执业医师所必须保存的符合要求的记录。 病人有权认为他们的个人资料应当予以保密，他们可以要求一位相当谨慎的专业执业医师能够提供一个 看管标准。 该执业标准的第二部分叙述了注册医师必须如何保存所有的记录。（管理局细则的第六部分） 鸣谢 卑诗省中医针灸管理局衷心感谢安大略省中医师及针灸师管理局允许改编后的本执业准则在卑诗省使用。 1664 West 8th Avenue, Tel: (604)738-7100 | Fax: (604)738-7171 Vancouver, BC, Canada. V6J 1V4 WWW.CTCMA.BC.CA Page 2 of 8 保存记录的种类 1. 每日预约记录 一份书写或电子的每日预约记录必须包含： • 日期 • 每位病人的姓，名和/或缩写 • 每位病人的就诊时间和/或诊疗所需时间 2. 病人档案 规定注册医师必须为每位病人保存一份保密的档案，包含有： 2.1. 病历摘要 （样表A ） 此摘要的作用相当于一个病历记录的封面以给予病人总体病史一个印象。它列出了病人的基本资 料，以便对病人的整体健康状况和最新进展能有一个快速参考。 每位病人必须有一份病历摘要。注册医师可以使用样表A 以达到这个要求，或者也可以创建和使 用自己的表格。病历摘要必须包含以下数据： • 病人识别（姓名，地址，电话号码） • 个人和家庭资料（出生日期，性别，职业，婚姻状况） • 家庭的联系资料 • 紧急联系人资料 • 家庭医生（姓名，地址，电话号码） • 既往史 • 风险因素 • 过敏/药物反应 • 持续健康状况 • 长期的治疗 • 病历摘要最后更新日期 2.2. 病历记录 （样表B） 病历记录为注册医师提供了对病人当前和过去之健康状况的清晰认识、确定的健康问题及之后的 诊治疗程。准确、清晰和简洁的记录有利于后续治疗及防止出错。 注册医师可以使用样表B，或者创建自己的病历记录，只要包含以下内容： a) 病史 • 个人健康和病史（持续存在的问题、过去的疾病、手术、过敏、药物反应、处方药物、 草药补充剂、维生素、非处方药物治疗等） • 家族病史 • 专业诊断 1664 West 8th Avenue, Tel: (604)738-7100 | Fax: (604)738-7171 Vancouver, BC, Canada. V6J 1V4