污水管道检查井工序报验.doc

浙建监A5—3 工程报验申请表 工程名称；天河镇西前村截污支管工程 编号；A5—3——*** 致 杭州天恒投资建设管理有限公司（监理单位） 我单位已完成了Wa96—Wa100段沟槽开挖、安管、回填工程，按设计文件及有关规范进行了自检，质量合格，请予以审查验收。 附件；1、工程质量控制资料 □ 2、安全和功能检验（检测）报告 □ 3、观感质量验收记录 □ 4、隐蔽工程验收记录 □ 5、沟槽开挖、安管、回填 质量验收记录 □ 承包单位（章）； 项目经理； 日 期； 审查意见； □所报隐蔽工程的技术资料□齐全/□不齐全，且□符合/□不符合要求，经现场检测、核查□合格/□不合格，□同意/□不同意隐蔽。 □所报检验批的技术资料□齐全/□不齐全，且□符合/不符合要求，经现场检测、核查□合格/不合格，□同意/□不同意进行下道工序。 □检验批的技术资料基本齐全，且基本符合要求，因□砂浆/□混凝土试块强度试验报告末出且，暂同意进行下道工序施工，待□砂浆/□混凝土试块试验报告补报后，予以质量认定。 □所报分项工程的各检验批的验收资料□完整/□不完整，且□全部/□末全部达到合格要求，经现场检测、检查□合格/不合格。 □所报分部（子分部）工程的技术资料□齐全/□不齐全，且□符合/□不符合要求，经现场检测、核查□格合/□不合格。 □纠正差错后再报。 项目监理机构（章）； 总/专业监理工程师； 日 期； 本表一式三份，经项目监理机构审核后，建设单位，监理单位、承包单位各存一份。 隐蔽工程检查验收记录 工称名称 天河镇西前村截污支管工程 施工单位 大庆建筑安装集团有限责任公司 隐检项目 沟槽开挖 隐检范围 Wa96—Wa100段 隐检 内容 及 检查 情况 验收意见 处 理 情 况 及 结 论 复查人： 年 月 日 建设单位 监理单位 施工项目 技术负责人 质检员 施工员 年 月 日 隐蔽工程检查验收记录 工称名称 天河镇西前村截污支管工程 施工单位 大庆建筑安装集团有限责任公司 隐检项目 管基、安 管、沙埋管 隐检范围 Wa96—Wa100段 隐检 内容 及 检查 情况 验收意见 处 理 情 况 及 结 论 复查人： 年 月 日 建设单位 监理单位 施工项目 技术负责人 质检员 施工员 年 月 日 测 量 复 核 记 录 工程名称 天河镇西前村截污支管工程 施工单位 大庆建筑安装集团有限责任公司 复核部位 Wa96—Wa100段管底高程 日 期 原施测人 测量复核人 测 量 复 核 情 况 ︵ 示 意 图 ︶ 测点 基点 后视 前视 设计标高 高差 Wa96 4.0 0.7 2.100 2.600 Wa97 4.0 0.7 2.200 2.510 -1 Wa98 4.0 0.7 2.290 2.408 +2 Wa99 4.0 0.7 2.370 2.330 +1 Wa100 4.0 0.7 2.465 2.237 -2 复核结论 备注 观测； 复测； 计算； 项目技术负责人 工 序 质 量 评 定 表 工程名称；天河镇西前村截污支管工程 部位名称：Wa96—Wa100 工序名称：沟槽开挖 管径：300 ㎜ 主 要 工 程 数 量 本段沟槽开挖长121m，槽底宽1.20m。 序号 外 观 检 查 项 目 质 量 情 况 评 定 意 见 1 第 3.1.1 条 槽底土壤无扰动，发生超挖，严禁用土回填. 2 第 3.1.2 条 槽底末受水浸泡或受冻 3 序号 测 量 项 目 规定值或允许偏差 ㎜ 实 测 值 或 实 测 偏 差 值 应检 点数 合格 点数 合格 率％ 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 1 槽底高程