呼吸困难的诊断、鉴别诊彭文.ppt

呼吸困难Dyspnea 解放军306医院 彭文鸿 呼吸困难定义 病因分类 呼吸困难 发生机制及临床表现 肺性呼吸困难的发生机制 肺性呼吸困难临床分类 （一）肺源性呼吸困难 机制： 呼吸系统疾病引起的通气、换气功能障碍，导致缺氧、二氧化碳潴留。 分类： 吸气性呼吸困难 呼气性呼吸困难 混合性呼吸困难 吸气性呼吸困难 原因：喉、气管、大支气管的狭窄、阻塞。 特点：吸气费力，吸气时间延长，伴有干咳及高调吸气性喉鸣。 重者吸气时 胸骨上窝、锁骨上窝、肋间隙明显凹陷，称“三凹征” 。 常见疾病： ①喉部疾病：如喉水肿、喉痉挛、喉癌、会厌炎 ②气管疾病：如气?管肿瘤、气管异物或气管受压 呼气性呼吸困难 原因：肺泡弹性减退，小气道狭窄、阻塞。 特点：呼气费力，呼气时间延长，常有哮鸣音。 常见疾病：支气管哮喘、 喘息型慢支、慢性阻塞 性肺气肿 混合性呼吸困难 原因：肺部广泛病变，呼吸面积减少，换气功能障碍。 特点：吸气与呼气均费力，呼吸浅快，常 伴呼吸音异常，可有病理性呼吸音。 常见疾病：重症肺炎、重症肺结核、弥漫性肺间质纤维化、大量胸腔积液、气胸。 吸气性呼吸困难 见于炎症、肿瘤、异物等原因引起的喉、气管、大支气管的狭窄和梗阻 呼气性呼吸困难 小支气管狭窄阻塞和肺泡弹性减弱 常见于哮喘、慢支、阻塞性肺气肿 特点：呼气相困难，常伴哮鸣音 混合性呼吸困难 特点：吸气与呼气均感费力 原因：广泛性肺部病变 常见于：严重的肺炎、肺结核、肺栓塞、大量胸水或气胸等 COPD Hallmark symptom - Dyspnea Chronic productive cough Minor hemoptysis pink puffer blue bloater Pneumothorax Pulmonary Embolism 病例 男性，55岁，腹部手术一周后 突发气促一天，咳、痰血，不烧 半卧位，双肺未及罗音，下肢轻度水肿 胸片：右肋膈角变钝、余未见异常；SpO2下降 补充资料 下床活动后出现 P2A2，剑突下心脏搏动增强 血气：I型呼衰 EKG：肺性P波 B超：右心大，肺动脉增宽 PE、PTE、DVT PTE常为DVT的并发症， DVT是PTE发生的主要标识，二者是同一疾病的不同阶段。 危险因素 原发性 存在和凝血系统相关并影响血栓形成的多种遗传性易患因素，以高凝状态为主要特点。 继发性 创伤／骨折 外科手术 脑卒中(30-60%) 各种原因的长期卧床 中心静脉插管 PTE的临床表现 血流阻塞直接引起的临床表现 呼吸困难、胸痛、咯血、咳嗽 呼吸急促、细湿罗音、哮鸣音、胸腔积液体征 右心负荷增加引起的临床表现 心悸、晕厥 肺动脉高压的体征、血压变化、休克 下肢血栓栓塞引起的临床表现 患肢疼痛、压痛 患肢周径健肢1cm、浅静脉扩张、患肢压痛 PTE的诊断方法 根据临床情况疑诊PTE 结合危险因素、临床表现 心电图、胸片、动脉血气分析 D-Dimer(ELISA法)：为阴性排除指标 超声检查：心脏、下肢 对疑诊病例进一步检查以确诊PTE CTPA 、 MRPA 、 PAA PTE－DVT的寻因 B超、CTV、MRV、肢体阻抗容积图（IPG）、核素静脉造影、X线静脉造影 血气、 D-D二聚体 动脉血气分析 出现氧分压下降，低碳酸血症 血气完全正常也不能排除肺栓塞 D－Dimer 敏感性92～100％，特异性40～ 43％左右 若D -Dimer 0.5mg/L，可基本除外急性PTE ELISA是较为可靠的检测D -Dimer 方法 胸片 区域性肺血管纹理稀疏，肺野透亮度增加 局部浸润性阴影；尖端指向肺门的楔形阴影 主肺动脉扩张，右肺下动脉横径增宽(15mm ) 肺门动脉截断现象 患侧横膈抬高 少至中量胸腔积液征 肺动脉高压征，右心房、右心室增大 多有异常表现，缺乏特异性 提供疑似 PTE线索和除外其他疾病 CTPA直接征象 直接征象 血管腔充盈缺损（中心型或环形、半月形、附壁） 间接征象 肺动脉扩张，肺动脉高压 “马赛克”征 肺出血，肺梗死及继发的肺炎；伴发的胸腔积液。 右心房室增大、心包积液、腔静脉扩张 螺旋CT(SCT)肺动脉造影(CTPA) CTPA对肺段以上PTE诊断有重要价值，对亚段PTE的诊断价值有限。 但SCTA检查阴性，不治疗是安全的 (1% ) 能同时显示肺及肺外的其他胸部疾患， CTPA可以观察血管壁有助于肺血管病鉴别诊断及胸肺疾病鉴别诊断。 敏感性：90－97％ 特异性：90－98％ 定位诊断准确率94％ 12月29日 02-12-17 急性PTE的处理 一般处理：类似心梗 吸氧、镇静、监护、镇痛、对症等 PTE特殊处理 PTE