医疗机构法定代表人主要负责人变更.docVIP

医疗机构法定代表人（主要负责人）变更 部门（盖章）：审批事项名称 　 审批事项子项名称 　 事项是否属于并联审批类： 否 是否即来即办事项（即当天办结的事项） 否 是否需要收费 否 是否出证办结 事项属于企业类还是个人类 审批事项类别 行政许可 规定办理时限 日 承诺时限 拥有审批事项批准权限的领导（包括分管领导） 　领导办公电话及手机 　 审核业务科室 负责人 　负责人办公电话及手机 　 承办人 　承办人办公电话及手机 　 受理地点 受理人 受理人办公电话及手机 　 审批环节 （如受理-承办-审核-批准-办结） 　受理-承办-审核-批准-办结 法律依据（含设定依据和实施依据） 申报条件 申请表格名称（附样表） 审批最终决定机关 　所出证照或批准文件名称 　 申报材料： 1 2、《医疗机构执业许可证》正本、副本及复印件； 3、现任法定代表人（主要负责人）的任职文件原件和复印件； 4、医疗机构法定代表人任职证明； 5、医疗机构法定代表人签字表。 该审批事项收费 医疗机构申请变更登记注册书 (章) 记 号 (医疗机构代码) 法定代表人 (章)(主要负责人) 申请日期 月 日 (一)申请变更登记事项 目 原核准登记事项 申请变更登记事项 名 称 地 址 法定代表人 (主要负责人) 所有制形式 服务对象 服务方式 合计： 合计： 注册资金 固定 资金 固定 资金 (资本) 流动 资金 流动 资金 诊疗科目 床位(牙椅) 经营性质 备注： (二)提交文件、证件及上级主管部门意见 登记提交 文件、证件 申请变更 登记理由 法定代表人 (主要负责人)签字： 年 月 日 医疗机构地址： 邮编： 联系人： 电话： 上级主管 部门签署 意 见 年 月 日 (章) (三)受理、审查、核准医疗机构变更登记 人员 意见 受理通知编号： 签字： 年 月 日 审查 (调查、 核实) 人员 意见 签字： 年 月 日 (核准变更登记事项) 核 准 变 更 后 登 记 事 项 名 称 地 址 法定代表人(主要负责人) 所有制形式 服务对象 服务方式 注册资金(资本 单位：万元) 诊疗科目 床位(牙椅) 备注： 主审人 意 见 签字： 年 月 日 主管领 导意见 签字： 年 月 日 局长 核批 签字： 年 月 日 (四)核发《医疗机构执业许可证》及归档、公告情况 核准日期 领证人签字 领证日期 联系地址 电话 发证人签字 发证日期 登记文件、 证件、资料 归档情况 档案管理人员签字： 年 月 日 医疗机构 登记公告 刊登情况 记 录 记录人签字： 年 月 日 备 注 医疗机构法定代表人任职证明 __ 卫生厅（局）： 兹证明 同志具备完全民事行为能力，符合《医疗机构管理条例实施细则》规定的条件，经正式任命（选举、选聘）拟在 担任 职务，是该医疗机构的法定代表人，按照规定代表医疗机构行使职权。该同志（不属于 属于）党和国家机关、事业单位、社会团体干部或离退休干部兼职。 兼任其他职务情况： 特此证明 人事主管部门（章） 上级主管部门（章）