慢性胆囊炎急性发作(女).docxVIP

入院记录姓名：雷知秀籍贯：湖南性别：女性民族：汉族年龄：68岁职业：农民婚况：已婚住址：常宁市新河镇五星村上湾组联系电话：电子邮件：无入院时间：2014/8/12 8:30记录时间：2014/8/12 9:40病史陈诉者：患者本人及亲属可靠程度：可靠主诉：右上腹部阵发性剧烈绞痛，伴畏寒，发热2天。　现病史：患者因干重农活后突然出现右上腹部疼痛，呈阵发性剧烈刀割样绞痛，并向右后肩背部放射，疼痛剧烈时伴有恶心、呕吐。即请个体诊所医务人员打针止痛和输液治疗（具体用药不详）后，疼痛稍有缓解，但未得到根治。昨日再次出现右上腹部阵发性剧烈绞痛，疼痛难忍，大汗淋淋，恶心、呕吐频繁。伴有畏寒、寒战、高热。于今日上午护送我院急诊。患者起病以来精神紧张、疲怠、乏力、食欲下降。尿量稍减少，色深黄，大便正常，睡眠差。既往史：既往体健。无结合、伤寒、疟疾、肝炎等传染病史。无药物过敏史，无外伤，手术及输血史，预防接种史不详。个人史：自幼生长在本地，未到过疟疾，流行区。无特殊毒物接触史，无烟酒嗜好，生活较规律。月经史：初潮14岁，间隔天数27-28天，行经天数3-4天。无痛经、血块，白带正常。婚育史：适龄结婚，子女均体健，夫妻感情和睦。家族史：父母健在。家族成员无遗传病、传染病等类似疾病可询。体格检查　T 37.2℃ P 82次/分 R 22次/分 BP 140/80mmHg。发育正常，营养中等，痛苦病容，神志清，辗转体位，神清合作。全身皮肤粘膜未见黄染、皮疹、出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形。眼睑无浮肿，结膜不充血，巩膜无黄染，两侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。耳无畸形，无脓性分泌物。鼻无畸形，通气良好。口唇无发绀，口腔粘膜无溃疡，咽部无充血，两侧扁桃体无肿大。颈部对称，颈软，颈静脉不怒张，气管居中，甲状腺不肿大。胸廓两侧对称，无畸形、压痛，胸壁静脉不曲张，两侧呼吸运动自如。两侧语颤正常，无胸膜摩擦感。双肺叩诊清音。双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性罗音。心前区无隆起，心尖搏位于左侧第五肋间隙锁骨中线内侧0.5cm，搏动范围不弥散。未触及震颤。心浊音界不扩大。心率82次/分，律齐，心音不减弱，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹部体查见专科情况。肛门，外生殖器未查。脊柱及四肢无畸形、活动正常，关节无红肿、压痛，双下肢无水肿。生理反射存在，神经性病理反射未引出。专科情况：腹平坦，未见胃、肠型及蠕动波。无腹壁静脉怒张。右上腹肌紧张，剑突下和上腹部压痛，无反跳痛。肝脾及双肾未触及，肝区轻度叩击痛。移动性浊音（-），双肾叩击痛（-）。肠鸣音正常，无血管杂音。辅助检查结果血常规：Hb120g/L，WBC13.1×109/L，N0.74，L0.26。大小便常规未异常。彩色B超提示：肝、脾、胰，双肾未见明显异常。胆囊体积增大约85×57mm，壁厚约5mm，胆汁透声欠佳，其内未见结石。入院诊断：慢性胆囊炎急性发作医师签名：　　　　　　　　　　　　　　　首次病程记录2014-8-12 9:40　一、病例特点： 1、患者女性，68岁，汉族，农民，病程2天。 2、临床表现: 右上腹部阵发性剧烈绞痛，伴畏寒，发热2天。 3、既往体健。无结合、伤寒、疟疾、肝炎等传染病史。　 4、体查: T37.2℃,P82次/分，R22次/分，BP 140/80mmHg。急性病容，神清。腹平坦，未见胃、肠型及蠕动波。无腹壁静脉怒张。右上腹肌紧张，剑突下和上腹部压痛，无反跳痛。肝脾及双肾未触及，肝区轻度叩击痛。移动性浊音（-），双肾叩击痛（-）。肠鸣音正常，无血管杂音。生理反射存在，病理征未引出。 5、辅助检查：血常规：Hb120g/L，WBC13.1×109/L，N0.74，L0.26。大小便常规未异常。彩色B超提示：肝、脾、胰，双肾未见明显异常。胆囊体积增大约85×57mm，壁厚约5mm，胆汁透声欠佳，其内未见结石。二、初步诊断：慢性胆囊炎急性发作。三、诊断依据：1、患者右上腹部阵发性剧烈绞痛，伴畏寒，发热2天。2、体查：T37.2℃, 右上腹肌紧张，剑突下和上腹部压痛，无反跳痛。肝脾及双肾未触及，肝区轻度叩击痛。移动性浊音（-），双肾叩击痛（-）。肠鸣音正常，无血管杂音。3、血常规：WBC13.1×109/L 。4、彩色B超提示：肝、脾、胰，双肾未见明显异常。胆囊体积增大约85×57mm，壁厚约5mm，胆汁透声欠佳，其内未见结石。四、病例分型：B型。五、诊疗计划：1、完善相关检查；　　　　　　　　2、维护水电解质平衡；　　　　　　　　3、抗炎，解痉止痛； 4、中草药治疗。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　医师签名：　　　　　　　　　　　　　　　　　病程记录201