健康检查表-3480地区.DOC

Rotary International District 3480 Youth Exchange Committee 國際扶輪3480地區青少年交換委員會 國際扶輪青少年短期交換計劃 中文申請書 □ A組 16～18歲（）□ B組 1～25歲（新世代交換）□ C組 1～25歲（） 年度：20～20交換學生姓名： 派遣扶輪社： 就讀學校： 出發時間：20年8月 國際扶輪3480地區青少年交換委員會辦事處 Rotary Youth Exchange Committee Office 100 台北市寶慶路67號4樓 TEL:(02)2370-3322、2370-0055 FAX: (02)2370-7776 Email:r3480yep@ Website:交換學生通知書 ◎請仔細閱讀後詳實填寫◎資料不全恕不受理 ◎本申請書可用電腦打字，唯簽名部分需當事人簽名 交換學生姓名： 派遣扶輪社： 社長姓名： 手 機： 地 址： 電 話：（日） （夜） 24小時傳真： E mail： 輔導顧問： 手 機： 地 址： 電 話：（日） （夜） 24小時傳真： E mail： 學生現居地址： 電 話： 24小時傳真： 手機(必填)： (父) (母) (學生) E mail(必填)：(父) E mail(必填)：(母) E mail(必填)：(學生) 扶輪社專用欄 本社推薦申請人 為國際扶輪3480地區交換學生之候選人。 該生若經國際扶輪3480地區青少年交換委員會甄試合格錄取，本社願擔任該生之派遣社；本社亦同意接受地區安排，擔任接待之任務。 社 長 簽名年 月 日 輔導顧問 簽名年 月 日社長當選人 簽名年 月 日 ※學校專用欄 ※【本欄由與扶輪社合作高中(職)推薦之申請者填寫】 本校謹推薦 學生為國際扶輪3480地區交換學生之候選人。 學校名：　　　　　　 校 長：　　　　 　 　　 簽名： 年　 月 　日 交換學生申請表 交換學生姓名： 學生護照英文名： 英文別名： 監護人姓名 簽名 申請者 姓 名 出生年月日 性別 □男 □女 現居地址 電 話 就讀學校 年級 監護人 姓 名 出生年月日 關係 現居地址 手機 Email： 24小時傳真： 職 業 扶輪社員 □是 □否 家庭成員 關係 姓 名 出生年月日 學 歷 職 業 學 生 相 片 欄 請浮貼兩張最近一個月 半身照片(名片用) 喜好學科 社團活動 受獎、任幹部紀錄 興趣及特殊才藝 將來的計劃 （註）申請者親自填寫申請者部分，監護人部分由監護人填寫。 擔任交換學生之抱負 國際扶輪3480地區 學生親自填寫可電腦 交換學生姓名： 至少四百字以上 健康檢查表 ＊請持本健檢表醫院完成表列各項檢查學生姓名：