北京家庭保健员计划效果评价信息收集表.doc

北京市“家庭保健员计划”效果评价信息收集表 为积极动员社区居民主动参与慢性病的防治，充分发挥家庭成员在慢病管理、健康生活方式维护和医患互动联络的作用，北京市卫生局启动了“家庭保健员”推广计划。为评估项目效果并使家庭保健员的培养具有针对性，以下对慢性病患病情况进行调查，我们会严格保密您的个人信息，请保证信息的真实性。 区：_______ 社区卫生服务中心：_____________ 社区卫生服务站_____________ 项目负责人：___________ 电话：_______________ Email：_________________ 一、 一般情况 本人姓名：______________ 家庭保健员姓名： 与家庭保健员的关系：①夫妻 ②父母 ③子女 ④保健员本人 ⑤其他 性别： ①男 ②女 年龄： 文化程度：①小学以下 ②小学 ③初中 ④高中/中专 ⑤大专及以上 目前患有以下哪种慢性病或症状（可以多选）： ①无 ②高血压 ③糖尿病 ④高血脂 ⑤冠状动脉硬化 ⑥心绞痛 ⑦心肌梗死 ⑧中风（脑卒中） ⑨恶性肿瘤 ⑩其他 二、生活习惯（以下均询问最近一月情况） 吸烟情况： ①从不吸 ②每天10支以上 ③每天5-10支 ④每天5支 ⑤已戒烟(1月以上) 饮酒情况： ①经常饮酒（每周大于两次） ②偶尔（每周少于两次） ③极少（每月少于三次） ④从不 有目的的体育锻炼（如散步、跳舞、扭秧歌、跑步、打球等等，但不包括体力工作）时间： ①几乎不锻炼 ②1-3小时/周 ③4-6小时/周 ④≥7小时/周 早餐食用情况： ①极少吃（1次/周） ② 经常不吃（3次/周） ③经常吃（3次/周） 蔬菜食用情况： ①较少（8两/天，按生菜算） ②一般（8两-1斤/天） ③较多（1斤/天） 水果食用情况： ①较少（2两/天） ②一般（2两-4两/天左右） ③较多（ 4两/天） 豆、奶及豆奶制品食用情况： ①较少（3两/天） ②一般（3-5两/天） ③较多（5两/天） 炒菜用油： ①多（30克/天） ②一般(20-30克/天) ③少（20克/天） 饮食咸淡（食盐摄入量）： ①咸（6克/天） ②一般（3-6克/天） ③淡（3克/天） 日常生活心态的调整： ①不注意 ②较注意 ③非常注意 三、 生理指标记录 身高： CM （仅需测量一次） 体重： Kg 血压：收缩压 mmHg，舒张压 mmHg （非必填）血糖：空腹 mmol/L,非空腹 mmol/L， HbAlc % 感谢您的参与与配合