肾病综合症护理查房记录.doc

2010年度护理查房记录 （郴州市第一人民医院儿童三区：李沁晏） 　时间：2010.08.08 主查人：李沁晏 　地点：儿童三区医生办公室　 记录人：李沁晏 　参加人员：高级职称 1人 中级职称 6人 初级职称6人 进修生 /人 实习生5 人 学员 /人 参加人姓名：陈丽 詹小平 周晓慧 胡慧娟 刘淑娟 王飞雪 陈立英 王丹华 龙文娜 黄晓红 谢林庄 李沁晏 邓亚娉 黄芳 黄丽飞 尹东东 龙文娜 曹娜 查房主题：小儿肾病综合症的护理 查房形式：业务技术查房 查房内容： 1、针对儿童肾病综合症发生的原因，临床表现，学习该患儿的护理问题及相关护理措施。 2、通过学习，加深理解，提高病人的护理质量。 主查人李沁晏：各位护理专家、护理同事、同学们，下午好！ 儿童肾病综合症为我科常见病种，该病发生率较高，本次查房主要针对该病例进行业务技的查房，让大家掌握肾病综合症发生的主要原因，临床表现、主要检查，通过对病人的进一步了解，复习相关知识，检查指导责任护士、护生对病人现存健康问题及护理措施的落实情况，使病人早日康复，并通过查房促使我们的护生能复习该病的相关知识，以达到共同提高，共同进步！。 今天，我们还有幸请到了四位护理专家，她们将给我们进行现场指导，大家欢迎！—— 下面有请实习同学谢林庄同学介绍病人的病情及护理情况。 实习生谢林庄：患儿胡萱，女性，13岁，因“全身浮肿8天”予2010年8月3日9:05扶送入院，入院体查：体温36.7℃，心率108次/分，呼吸21次/分，血压120/90mmHg，体重37kg眼睑及全身浮肿，口唇干，咽红，扁桃体Ⅰ度肿大，无分泌物，双下肢中度凹陷性浮肿。肝功能检查总蛋白35.8mol/L，白蛋白18.7 mol/L，球蛋白17.1 mol/L，血脂总胆固醇12.98 mol/L，甘油三酯2.25 mol/L，高密度脂蛋白3.13 mol/L，低密度脂蛋白8.83 mol/L，临床诊断为：“肾病综合症”医嘱给予告病重、抗感染、抗凝、利尿、吸氧，完善相关检查处理，护理上1、体液过多；2、焦虑；3、知识缺乏；4、有皮肤完整性受损的危险；5、潜在并发症：尿路感染、上呼吸道感染。给予了心电监护、吸氧、卧床休息、记录24小时尿量等对症支持治疗。目前患儿病情稳定，体重由32 kg下降至 28kg，眼睑仍然有轻度浮肿，下肢凹陷性水肿消退。 护士长陈丽：我们可以先去床旁做一下体格检查。 主查人李沁晏：（立于患儿右侧）你好，47床胡萱小朋友，你现在好些了吗？今天我们要为你做一次全面的体格检查，以加强对你今后的治疗和护理，并改进不足，这样你的病就会更快地好起来。希望得到你的配合，时间不会太长。查房期问，如果你有何不适，请你及时告诉我们。请问可以开始检查吗？ 患儿胡萱：好的。 主查人李沁晏：我们现在为患儿做一次体格检查，请实习同学注意我的动作。 具体操作与内容如下（操作用具：电筒、听诊器、轻锤、棉签。顺序:从上到下，从一般到特别，阳性部分重点部分检查）： 体格检查：，先查生命体征：洗手、擦腋下、测量体温、脉搏、呼吸、血压。放入体温针于腋下，测定HR:108次/分 R21次/分BP：120/90mmHg。然后视诊：发育正常，营养中等，全身皮肤及检查眼睑有轻度水肿，未见出血点及皮疹。触诊：触摸全身浅表淋巴结未扪及，头颅大小形态正常，用电筒照射双侧瞳孔等大等圆，直径约2.5mm，对光反应灵敏。外耳道未见流脓，鼻翼无扇动，口唇无发绀，咽充血，双扁桃体不大。颈抗（-），颈静脉无充盈，气管居中，甲状腺不大。叩诊：胸廓对称无畸形，呼吸促，未见明显吸凹征，用听诊器听触觉语颤双侧对称，双肺叩呈清音，双肺。未闻及少许湿性罗音。心前区无隆起，心尖搏动位于左第四肋间左乳线外1.5cm处，触无震颤，心界无明显扩大，听诊：心率108次/分，律齐，心音有力，未闻及明显杂音。查腹部(从下到上，从左到右—逆时针查)，听肠鸣音为3次／分，音调不高。腹稍隆，未见胃肠型及蠕动波，腹软，肝脾不大，移动性浊音阳性。一般四肢循环检查：肛门外生殖器未见异常，脊柱四肢无畸形，四肢肌张力稍高，手足暖，双下肢凹陷性水肿，足背动脉搏动尚可，手足未见皮疹。神经系统检查：用轻锤敲打双膝，键反射存在，用棉签划痕，克布巴氏征均为阴性。最后 整理患儿衣服，(取出体温针)T:36.7.5 C°，再次洗手。 主查人李沁晏：请问大家在检查方面还有什么问题？ 全体：没有了。 主查人李沁晏：胡萱，通过查体后，你目前的主要健康问题为：眼睑有轻度水肿，腹部稍隆，移动性浊音阳性，说明肚子里还有水。你需要注意的是不要过于紧张焦虑，继续卧床休息，口服利尿药物，可能这些药物