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事故调查表 GATF Q 40 基本情况 事故类别[ ]微伤 [ ]轻伤 [ ]重伤 [ ]死亡 [ ]职业病 [ ] 其它受伤员工基本信息 姓名： 教育程度： 性别： 年龄： 部门.： 职务： 入职日期： 本岗位工作时间： 事故基本信息 发生日期： 发生时间： 发生地点： 事故简要说明： 由事故引起的受伤类型[ ]拉伤/扭伤 [ ]烧伤 [ ]脑震荡 [ ]划伤 [ ]撞伤 [ ]骨折 [ ]压伤 [ ]炸折 [ ]异物 [ ]其它 [ ]脱臼受伤部位: [ ]手指 [ ]手臂 [ ]手 [ ]腿 [ ]脚趾 [ ]面部 [ ]眼睛 [ ]头 [ ]躯干 [ ]其它误工天数： 天 医疗费用： 人民币 岗位/任务 事故发生时 员工正在进行的岗位工作/任务： 正常的岗位活动? [ ] 否 [ ] 是 员工在本岗位工作时间: [ ] 1-5月 [ ] 5月-5年 [ ] 5年-20年 [ ] 20年 员工正在使用的设备： 员工正在使用的个人劳动防护用品： 事故原因 直接原因： [ ] 操作中调整设备 糟糕的姿势 使用有缺陷的工具、设备或材料 爆炸危害 保险失败 没有正确使用PPE 警告失败 火灾危害 有害的气体 玩闹 人工材料处理不正确 速度不正确 防护罩或屏障不充分 照明不充分 警告系统不充分 使安全装置不起作用 噪音接触 鞋和/或地板上的油/溶剂 没有授权的操作 差劲的环境卫生，混乱 辐射 少见的/非正常的 反应性化学品 重复性动作 在酒精，药物的作用下 不熟悉的行为 不正确使用设备 其他 根本原因： [ ] 交流 设备耐久性 人为因素 检查 管理疏忽 程序 监督 培训 其他相关因素 个人的/行为的： [ ] 疲劳 缺乏注意 不按标准的操作程序 错误的指示/信息 使用/执行过期的安全设备/政策 已存在的情况 体力，脑力或感官的超负荷工作 工作环境： [ ] 灯光刺眼或很微弱 振动 工作场所平面设计不合理 温度气流和湿度 噪音令人心神烦乱，交流受到影响 机械性任务： [ ] 看似错误的工作 快速的视觉工作 重复性工作 过重的用力或抬举 其他 持续的糟糕的姿势 操作情况： [ ] 工作时间 政策/风格，管理问题 生产日程安排压力 培训 原因分析 建议改善方案 整改行动 整改行动 负责人 计划完成日期 实际完成日期 部门责任人签名 ： 审核 ： 回顾 完成情况评价 跟踪情况 [ ] 完成 [ ]未完成 责任人签名： 完成日期： 生产厂长的评价 签名： 日期： 厂务部厂长评价 签名： 日期： 事故报告 第 1 页 共 5 页