最高端大气上档次的中医脑病病历书写模板.doc

病历书写模板 主诉：发病部位、症状（不宜用诊断结果或检验结果代替)、持续时间、加重时间。 现病史：不能早于主诉时间，按时间顺序写，包括：1、起病情况及患病时间，2、主要症状特点，3、病因及诱因，4、病情发展，5、伴随症状（有鉴别意 义的阴性材料），6、诊治过程，7、发病以来的一般情况（精神、食欲、睡眠、体力、二便：尚佳、如常、无明显改变）。 既往史：既往健康情况（既往体健/体质中等）2、曾患疾病[某时间因某症状就诊某医院，诊断为“某病”，经过某治疗，效果如何，有无主要并发症（主要的一两个）],3、否认“疟疾、伤寒、结核、痢疾、病毒性肝炎”等传染病史，4、否认“高血压、糖尿病、心脏病”等病史，5、无视物药物过敏史，6、无外伤手术及输血史，7、预防接种史不详。 系统回顾：（除现病外其它各系统是否发生目前尚存或已愈的疾病，主要情况记录在现病史和既往史中） 呼吸系统：无慢性咳嗽、咳痰、喘息、呼吸困难、胸痛史、咯血发热、盗汗、与肺结核患者密切接触史等。 循环系统：无心悸、气促、咯血、发绀，心前区痛、晕厥、水肿及高血压、动脉硬化、心脏疾病、风湿热病史等。 消化系统：无食欲减退、返酸、嗳气、恶心、呕吐、腹胀、腹痛、腹泻、便秘、呕血、黑便、便血、黄疸史。 泌尿生殖系统：无腰痛、尿频、尿急、尿痛、排尿不畅或淋沥，尿色(洗肉水样或酱油色)，清浊度，水肿，肾毒性药物应用史，铅、汞化学毒物接触或中毒史以及下疳、淋病、梅毒等性传播疾病史。 造血系统：无乏力、皮肤苍白、头晕、眼花、牙龈出血、鼻出血、皮肤出血点、瘀斑、肝脾淋巴结肿大、骨骼疼痛、化学药品、工业毒物、放射性物质接触史等。 内分泌与代谢系统：无畏寒、怕冷、怕热、多汗、乏力、头痛、毛发增多（脱落）、色素沉着、性功能改变、闭经、心悸、食欲异常、烦渴、多饮、多尿、水肿、双手震颤、头痛、视力障碍、性格改变、明显消瘦、肥胖史。 肌肉与骨关节系统：无关节肿痛、红肿、变形、肌痛、肌无力、运动障碍、肢体麻木、痉挛、萎缩、瘫痪史等。 神经精神系统：无头痛、眩晕、晕厥、失眠、意识障碍、感觉运动异常、抽搐、瘫痪，无幻觉、妄想、视力障碍、性格改变、记忆力和智能减退、定向力障碍、情绪异常史。 个人史： 1．出生地及居留地 有无血吸虫病疫水接触史，是否到过其他地方病或传染病流行地区及其接触情况。 2．生活习惯及嗜好 有无嗜好(烟、酒、常用药品、麻醉毒品)及其用量和年限。 3．职业和工作条件 有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史。 4．冶游史 有无婚外性行为，有否患过下疳、淋病、梅毒等。 婚育史：结婚年龄或再婚年龄，丈夫健康情况。不孕症者，须了解性生活情况。孕产史：初孕年龄，孕产次（包括足月产次、早产、流产、人工流产、现有子女数），及每次孕产期有无感染、难产、大出血等异常情况。末次妊娠年月，曾否采用避孕措施，方法、效果如何，有无副作用或并发症。 月经史：初潮年龄末次月经时间(或绝经年龄)，经量（少、一般、多），色暗（淡）红，无（有）血块，无（有）痛经史；白带量不多，无（有）异味。 家族史：父母（健康、患病、已故），（死于xx病、死因不详），有*兄*姐*弟*妹，均体健，否认家族中有相同疾病，否认家族中有结核、肝炎等传染病，否认家族中有糖尿病、血友病等遗传性或家族性疾病 中医四诊： 神色形态：神志（清楚、昏迷、嗜睡、谵妄、烦躁不安、焦虑恐惧神疲乏力坐而仰首喜俯但卧不能坐坐卧不安站立不稳其态似醉语言清晰谵语、郑声、独语、错语、狂言、言謇高亢洪亮有力声音连续低微细弱懒言而沉静声音断续嘶哑咳重浊紧闷轻清低微不扬短促、咳有痰声白清稀少而黏白滑量多干咳无痰或少痰呕吐呈喷射状酸腐味的食糜吐势徐缓，声音微弱，呕吐物清稀吐势较猛，声音壮厉，呕吐出黏稠黄水血色暗红或紫暗有块，夹有食物残渣呃声频作，高亢而短，其声有力呃声低沉，声弱无力无太息、嗳气、喷嚏、呵欠、咳嗽、气喘、哮鸣短气少气、肠鸣、呻吟腹鸣之声咳吐浊痰脓血，腥臭异常黄痰稠味腥清稀痰涎味咸鼻流浊涕腥秽如鱼脑清涕无气味头发稠密、色泽、干燥肌肤甲错硬化发赤发黄紫黑白斑水疱疮疡淡红舌薄白苔积粉苔白腐苔黄白苔白厚腻苔薄黄苔黄干苔黄腻苔灰黑润苔舌尖红白苔红舌白干苔白垢苔白黏苔薄黄干苔厚黄干苔黄腻苔红瘦舌黑干苔绛舌焦黄苔黑干苔无苔紫舌黄燥苔苔黑干焦白润苔淡白舌无苔中剥苔白苔白腻苔黑润苔头睑缘赤烂眼球突出横目斜视昏睡露睛目赤肿痛白睛发黄目眦淡白黑睛灰白混浊淡白红肿青黑干枯焦黑深红樱桃红青黑糜烂口唇开合协调张噤撮、振动而坚固牙宣牙疳淡红而润泽深红嫩红项强软搏怒张颈瘘项痈、颈痈气管偏移廓扁圆两侧不对称桶状鸡膨隆凹陷腹壁突起两侧对称后突侧弯萎缩痿废膝部肿大小腿青筋拘急颤动扬手掷足理线手指挛急变形趾节溃脱深红鲜红浅淡发黄紫黑清稀水样黄褐如糜而臭夹有黏冻、脓血灰白呈陶土色