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工业用水户 年度用水计划申请表 （2017年度） 申请单位：（盖章） 申请日期： 填表说明 本表要求一式两份，由工业用水户按统计项目如实填写，字迹清晰，签名、印章齐全。 所属行业：按照国民经济行业分类与代码（GB/T4754-2011）准确填写。 取(用)水水源类别请按实际情况勾选。 取水量：企业从各种水源提取的新水量。包括自备地表水、自备地下水、自来水及外购蒸汽等。　　 重复利用水量：企业内部用水中，所有未经处理或经处理后重复使用的水量的总和。 万元产值取水量=年取水量/年总产值 重复利用率=年重复利用水量/（年取水量+年重复利用水量）×100% 废水达标排放率=达到排放标准的排水量/企业的排水量×100% 本年增加用水计划申请理由填写如生产产量变化、用水设施变化、基建用水等，需附证明材料。 用户填写资料及数据需正规、真实有效。 年度用水计划申请表，请到徐州市节水网（）下载中心下载。单位名称 法定代表人 行业类别 取（用）水水源类别 (自来水 (外购蒸汽 (地下水 (地表水 自来水用户号 　 详细地址 联系人 固定电话 电子邮箱或QQ号 手机号码 取 用 水 量 取 （用） 水 水 源 2016年度计划取（用）水量 （万立方米） 2016年度实际取（用）水量（万立方米） 2017年度申请取（用）水量 （万立方米） 地表水 江 河 湖 泊 水 库 地下水 自来水 外购蒸汽 合计 省或市级节水型企业（单位） 获奖情况及文号 水平衡测试情况 测试时间： 年 月 日 测试机构： 本年增加用水计划申请理由 （附证明材料） 产品名称 单位 2016年产量 项目 计算单位 2016年累计 取水量 万立方米 工业总产值 万元 万元产值取水量 立方米/万元 工业增加值 万元 重复利用水量 万立方米 重复利用率 % 废污水排放量 万立方米 废水排放达标率 % 外供水量 万立方米 其它 2016年度用水情况 计量设施 项目 数量 项目 数量 一级表（个） 安装率（%） 二级表（个） 完好率（%） 三级表（个） 是否定期检定 □是 □否 节水措施 节水型器具安装率（%） 雨水利用 □有________立方米/年 □无 中水回用 □有________立方米/年 □无 节水技改投入 资金： 万元 水源结构调整 新增节水设施 污水处理 经处理达标后排放 □是 □否 经处理后回用 □是________立方米/年 □否 用水情况总结 近三年的生产经营情况和实际用水量 现状用水水平 所采取的相关节水措施和管理制度 2017年的生产经营情况预测和用水需求等 徐州市城市节约用水办公室审核办理栏 办理意见： 经审核，2016年度报表齐全，申请表内容填报齐全。 审核人（签字）： 2017 年 月 日 初审意见： 拟定2017年度用水计划________万立方米。 审核人（签字）： 2017 年 月 日 审核意见： 核定2017年度用水计划 万立方米。 2017年季度考核指标：第一季度　　　　万吨、第二季度　　　　万吨、 第三季度　　　　万吨、第四季度　　　　万吨。 审核人（签字）： 2017年 月 日 经办人（签字）：_______________