冠心病的外科治疗CS.pptVIP

外科治疗的局限性 要有良好较粗大的远端血管 要有存活的心肌 外科面临的难题 弥漫性血管病变的治疗 心梗后心肌坏死的心衰 移植血管的堵塞 CABG术的桥材料 1，大隐静脉（long saphenous vein, LSV） 2， 胸廓内动脉或乳内动脉 (internal thoracic/mammary artery） 3，? 桡动脉（radial artery, RA） 4，? 胃网膜右动脉（gastroepiploic artery, GEA） 5， 其他 （腹壁下A、小隐V、人造） 桥血管的选择 一、大隐静脉 (SV) 优点：取材容易　长度足够 　　　口径较大　易于吻合 缺点： 易闭塞 　　　通畅率　１月　　　90﹪　 　　　　　　　１年 80﹪ 　　　　　　　 10年 50-60﹪ 桥血管的选择 二、乳内动脉(IMA) 优点：冠脉口径相似（２－３毫米） 动脉能随血流需要自身调节直径 10年通畅率90﹪　　　　　　　　　　　　　　　　 缺点：长度限制 增加切口感染（取双侧IMA及糖尿病患者） 增加术后出血的可能 桥血管的选择 三、桡动脉 (RA) 1971 年Carpentier首先采用，有易痉挛及早期有30﹪的堵塞率而弃用 80年代末发现采用无创剥取技术及钙离子拮抗剂可以解决痉挛问题,RA的使用在90年代再此兴起 优点：长度口径足够，少见血管硬化，5年通畅率﹥80﹪，优于SV，稍逊于IMA 缺点：来源有限，通常取非优势侧 Endoscopic Vein Harvesting 内窥镜获取大隐静脉 Traditional Vein Harvesting 传统方法获取大隐静脉 CABG术的桥材料 乳内动脉游离完毕(MIDCAB) CABG术的桥材料 CABG术的桥材料 乳内动脉游离完毕 冠状动脉基础解剖知识与冠心病的外科治疗 冠脉解剖 冠状动脉分左右两个大支，一、右冠RCA二、左冠LCA。左冠的开始为左主干LM，左主干分出前降支LAD和回旋支LCX。左冠和右冠的结束部分都叫左室后支PL(黑色)。一根很重要的分支来自右冠的分支----后降支/后室间支PD 左室后支有2支，一个来源于左冠，一个来源于右冠，但有的人可能就只能见到其中一只，这不奇怪 冠脉解剖 三对相互对称的血管1、右冠分出右/锐缘支AM，左冠的回旋支分出左/钝缘支OM2、在右室前壁上部也就是动脉圆锥部（右室流出道的屋顶）右冠和前降支发出对称的一对动脉圆锥支CB（也可能不止一对）3、右室前壁中部右冠和前降支发出对称的一对右室前支RV（深蓝色） （也可能不止一对） 冠脉解剖 前降支和回旋支夹角中发出的一支血管叫对角支D（蓝白相间色） 也叫第一对角支D1，前降支再往后发出的叫第2对角支D2,第3对角支D3 冠脉解剖 经典的解剖学上只有符合从这个夹角当中发出的才叫对角支（D1/中间支），只有不到一半（43%）的人有这一支如果不在夹角而由前降支向右发出的数根都叫左室前支，但是由于临床实践当中如果很靠近夹角处发出我们也叫它对角支，最靠近叫第一对角支，远一点叫第2对角支支，然后第3对角支 左室前支，其实它就是我们所说的第2…3…4…对角支统称 冠脉解剖 前降支和后降支遥相呼应组成一个环，包饶住了室间隔，他们个发出十几对 室间隔支S（白色）深入室间隔内部供血，有时在PCI时这些长的跟胡须一样的室间隔支可以作为前降支的鉴别标志 冠脉解剖 房室结主要由右冠发出的 房室结支AVN（绿白相间色）供血， 窦房结主要由 窦房结支SN（绿白相间色）供血，窦房结支主要有二种形式?60%?的人由右冠发出，40%由左冠回旋支发出，还有不同走向，和交叉供血方式 冠状动脉分段1 根据美国心脏病协会建议的冠状动脉树状结构模型，冠状动脉造影的血管分段标准把冠状动脉分为15-16段。 * 冠状动脉分段2- MDCT MDCT评价冠脉时，通常根据美国心脏学会的冠脉分段方法。 右冠分三段： 近段：右冠开口到第一右室支（右室前支） 中段：第一右室支（右室前支） 到锐缘支 远段：锐缘支到后室间沟支（后降支） 由于右室后支、锐缘支较细小，CT上显示欠佳，CT报告上习惯把右冠平分三等份。 * 冠状动脉分段2- MDCT 左前降支分三段： 近段：左主干末到第一对角支发出 中段：第一对角支发出到前降支动脉转角处 远段：