行政许可审批操作规范化信息-桂林秀峰区.docVIP

文本2：医疗机构执业登记校验申请书 秀峰区社区卫生服务站和村卫生室 校验换证申请书 申 请 单 位： （章） 法 定 代 表 人： （主要负责人）： （章） 登记号(医疗机构代码)： □□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□ 申请日期： 年 月 日 桂林市秀峰区卫生计生局制 填表说明 1．此表为秀峰区社区卫生服务站和村卫生室向秀峰区卫生计生局申请医疗机构校验换证时专用。 2．医疗机构代码 按照卫生行政主管部门核发的《医疗机构执业许可证》上的代码填写。 3．附表1 所有制形式、隶属关系和服务对象 在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个；法定代表人 医疗机构为法人单位的，填写其法定代表人的姓名；医疗机构不属于法人单位的，填写所在村委会法定代表人姓名及本医疗机构主要负责人情况。 4．附表2 职工总数：按支付工资的职工（固定工、合同工）统计，为“卫生技术人员数”、“其他技术人员数”和“行政后勤人员数”之和，各类卫技人员的统计以实际取得相应执业证书为准；管理人员：指医疗机构的负责人（正副院长）。实习卫技人员：指医疗机构中尚未取得相应执业证书的卫技人员。 5．附表4 大型仪器设备：在栏中填写相应的数量，普通设备：按医疗机构基本标准的医疗设备标准逐项填写名称及实际的数量，原则上填写价值1000元以上的医疗设备的全称、数量。 6．附表5 经常性拨款：指财政拨给医院的差额补助；专款：指财政专项拨款。业务收入：指医院的收入合计，含医疗、药品、试剂和其它收入；业务补助和专项补助：指工业及其它部门举办的医疗机构中，由主办单位拨给的业务性补助和专项补助经费。 平均每一门诊诊疗人次医疗费（元）计算公式：上一年全年门诊医疗费用总数（元） / （上一年全年门诊诊疗人次总数＋急诊诊疗人次总数） 门诊医疗费用包括：挂号费、药费、手术费检查治疗费等收入。 平均每一出院者住院医疗费（元）计算公式：上一年全年出院者住院医疗费用总数（元） / 上一年全年出院总人数 住院医疗费用包括：床位费、药费、手术费、检查治疗费等收入。 出院者平均每天住院医疗费（元）计算公式：平均每一出院者住院医疗费（元） / 出院者平均住院日 7．新开业的医疗机构可不填写“上一年度业务工作概况”。 附表1 医疗机构简况 医疗机构名称 开业日期 年 月 登记号(医疗机构代码) □□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□ 所有制形式 ⑴全民 ⑵集体 ⑶私人 ⑷中外合资 ⑸其它 （ ） 隶属关系 ⑷省辖市区、地辖市区、地辖市属 ⑸县(区)属 ⑹街道办事处属 ⑻村属 ⑼其它 （ ） 主管单位名称 服务对象 ⑴社会 ⑵内部 ⑶境外人员 ⑷社会+境外人员 （ ） 医疗机构地址 电话： 手机： 邮政编码□□□□□□ 法定代表人 姓名 性别□男□女 主要负责人 姓名 性别□男□女 证件号码： 证件号码： 出生年月 专业 出生年月 专业 职务 职称 职务 职称 最高学历 最高学历 占地 面积 m2 建筑 面积 m2 建筑面积中 业务用房面积 m2 资金总计 万元 固定资金 万元 流动资金 万元 服务方式 □门诊 □急诊 □住院 □家庭病床 □出诊 □其他 床位数 牙科诊椅数 开展静脉用药业务：　□是　　　　□否 医疗机构分类： □营利性医疗机构 □非营利性医疗机构 附表2 医疗机构诊疗科目申报表 申请单位： 拟开展的诊疗科目请在□前划“√”，不开展的打“╳” 代码 诊疗科目 备注 代码 诊疗科目 备注 □01. 预防保健科 □11. 耳鼻咽喉科 □02. 全科医疗科 □12. 口腔科 □03. 内科 □13. 皮肤科 □04. 外科 □20.