广安一级妇幼保健机构等级评审.docVIP

广安市一级妇幼保健机构等级评审 申 请 书 申请单位： 法定代表人： 申请日期： 广安市卫生局 单位名称 隶属关系 单位地址 邮政编码 申请等级 电话号码 联系人 申报日期 负责人签名 单位盖章 以下由评审委员会办公室填写： 是否符合评审条件： 是 预定评审日期 年 月 日 否 不符合评审条件的原因： 1、资料不全 2、有“一票否决”情形 3、其它（写明）： 评审委员会办公室主任签名 评审委员会办公室盖章 资料审查日期 A、基本情况 一、 规模与建筑设施 编制总床位数 张， 实际开放床位数 张 占地面积 （m2） 建筑总面积 （m2） 业务用房建筑面积 （m2） 门诊建筑面积 （m2） 住院建筑面积 （m2） 保健业务用房建筑面积 （m2） 平均每床建筑面积 （m2） 平均每床净使用面积 （m2） 二、人员编配 1、全院职工总人数 人（人员编制总数 人，其中财政全额拔款 人，差额拔款 人，自收自支 人。） 2、卫生专业技术人员数 人，占全院职工 %。 其中：医师数 （#执业助理 人）护士数 人。 其中：从事保健卫生技术人员数 人，占卫技人员的 %。 其中：医技及其他专业卫生技术人员数 人。 3、卫生专业技术人员职称情况： 其中：医疗技术人员主任医师 人；副主任医师 人； 主治医师 人；住院医师 人。 护理人员中：主管护师 人； 副主任护师 人； 主任护师 人。 其他技术人员中初级 人； 中级 人； 高级 人 4、床位与职工总人数之比 ；床位与医师之比 ；床位与护士总人数之比 。 三、领导班子 姓名 性别 年龄 职务 职称 任现职年限 分管工作 四、职能科室 科室名称 科主任姓名 性别 年龄 职称 文化程度 任现职年限 五、一级科室 科室名称 科主任姓名 性别 年龄 职称 所学专业 床位数 六、医疗设备 10万元以上医疗设备 台。 其中：1、10万元至50万元（不含50万元）医疗设备 台。 2、50万元至100万元医疗设备 台。 七、经济情况（评审前一个年度情况）： 1、年总收入 万元。（其中：财政补助收入 万元；医疗收入 万元；药品收入 万元） 2、年总支出 万元。（其中：医疗支出 万元；药品支出 万元；人员支出 万元） 3、门（急）诊次均费用 元。 4、平均每位出院者住院医疗费 元。（#新农合住院病人次均费用 元；新农合住院病人自费费用占医疗总费用 %。） B、技术水平 各业务科室近3年开展的主要技术项目情况 序号 科室名称 已开展主要技术项目 例数 说明 C、主要统计资料 一、机构管理统计指标 1、年门急诊人次 上年 2、年门急诊人次 上年 3、手术人次 上年 4、出院人次 上年 5、平均住院日 上年 6、实际占用总床日 上年 7、病床使用率 上年 （≥60%/年） 8、病床周转次数 上年