附表1伤寒、副伤寒爆发疫情流行病学个案调查表.docVIP

附表1 年伤寒、副伤寒爆发疫情流行病学个案调查表 地区国标编码□□□□□□□□ 病例编码□□-□□□□ 1．一般情况 1.1姓名 ，若为14岁以下儿童，家长姓名 1.2性别 ⑴ 男 ⑵ 女 □ 1.3年龄 （岁、月） □□ 1.4职业 □□ ⑴幼托儿童 ⑵散居儿童 ⑶学生 ⑷教师 ⑸保育员 ⑹餐饮食品人员 ⑺公共场所服务员 ⑻商务人员 ⑼医务人员 ⑽工人 ⑾民工 ⑿农民 ⒀ 牧民 ⒁ 渔（船）民（15）海员及长途驾驶员（16）公务人员及职员 ⒄ 离退人员 （18）家政、 家务及待业 （19）不详（20）其他 1.5文化程度 □ ⑴学龄前儿童 ⑵文盲 ⑶小学 ⑷初中 ⑸高中 ⑹大学及以上 ⑺不详 1.6 现住址 户口地 1.7工作（学习）单位 1.8联系人 联系电话（办） （宅） （手机） 2．发病情况 2.1发病日期 年 月 日 时 □□□□□□□ 2.2发病地点 2.3首诊时间 年 月 日 时 □□□□□□□ 2.4首诊单位 2.5诊断医院 2.6报告时间 年 月 日 时 □□□□□□□ 2.7是否住院 ①是 ②否 □ 2.7.1住院时间 年 月 日 时 □□□□□□□ 2.7.2出院时间 年 月 日 时 □□□□□□□ 3．临床资料 3.1临床表现 3.1.1发热 ⑴有 ⑵无 □ 3.1.1.1发热持续 天 □□ 3.1.1.2最高体温 ℃ □□.□ 3.1.1.3热型 ⑴稽留热 ⑵驰张热 ⑶不规则 □ 3.1.2畏寒 ⑴有 ⑵无 □ 3.1.3头痛 ⑴有 ⑵无 □ 3.1.4头晕 ⑴有 ⑵无 □ 3.1.5腹痛 ⑴有 ⑵无 □ 3.1.6腹胀 ⑴有 ⑵无 □ 3.1.7便秘 ⑴有 ⑵无 □ 3.1.8腹泻 ⑴有 ⑵无 □ 3.1.9便血 ⑴有 ⑵无 □ 3.1.10恶心 ⑴有 ⑵无 □ 3.1.11呕吐 ⑴有 ⑵无 □ 3.1.12表清淡漠 ⑴有 ⑵无 □ 3.1.13谵妄 ⑴有 ⑵无 □ 3.1.14昏迷 ⑴有 ⑵无 □ 3.1.15相对缓脉 ⑴有 ⑵无 □ 3.1.16玫瑰疹 ⑴有 ⑵无 □ 3.1.17脾大 ⑴有 ⑵无 □ 3.1.18肝大 ⑴有 ⑵无 □ 3.2有无下列并发症？ □ 3.2.1肠出血 ⑴有 ⑵无 □ 3.2.2肠穿孔 ⑴有 ⑵无 □ 3.2.3其它（注明