理赔调查基础详解.ppt

* 二、理赔调查的基本内容 2、提出调查假设 推测不合逻辑现象 提出调查假设 提出调查路线 修正调查假设 * 二、理赔调查的基本内容 3、选择调查方法 制定调查提纲 结合案件详情、事故性质、证据消失时间、 调查成本、事故范围、调查对象 * 二、理赔调查的基本内容 4、分工安排 统筹安排 合理调配 * 三、理赔调查的实施方法 1、扩大调查线索 确定证据查找范围 发现证据线索 显露证据 * 案例 保单信息： 投保人：彭X （尼姑） 被保险人：彭× 投保险种：我公司生命关爱 保 额：2万） 生效日 ：2002-12-08 案情简介： 2003-6-19被保险人彭×的哥哥到我公司报案称：2003-6-12清晨，家人突然发现彭×不明原因死亡。当时受益人只带来了保险单、被保险人身份证复印件、户口注销证明及村委会出具的死亡证明等材料，并称未送往医院抢救。 * 三、理赔调查的实施方法 2、确定调查重点 选择关键证据的方向 选择主要问题 选择主要调查对象 * 三、理赔调查的实施方法 3、证据收集 1）证据收集的要求 以合法的方式进行 应及时、准确、全面 与案件有关联性 求真务实、深入细致 * 三、理赔调查的实施方法 3、证据收集 2）证据的提取 笔录提取 音像提取 实物提取 复印提取 * 三、理赔调查的实施方法 3、证据收集 3）证据的保管 保护证据的特定价值 保护证据的证明价值 保护证据的法律价值 * 四、七何模式 何人：who 何事：which 何物：what 何时：when 何地：where 何故：why 何情：how where which how why who when what * 五、M.O.M模式 M: Motion 动机 O: Opporunity 机会 M: Means 手段 * 案例 保单信息： 投保人：王JL 被保险人：程XX 保单生效日：2003.11.25 身故受益人：王JL 业务员：王JL 投保险种：生命关爱重大疾病 吉祥相伴 保险金额： 10000.00 50000.00 案情简介 2005年7月26日公司接报案称：被保险人程XX因心肌梗塞于05年7月6日凌晨身故。 * 案例 调查走访： 走访了解到：被保险人文盲，家境贫困，同时还了解到被保险人身体状况一向不好，3－4年前因双下肢高度浮肿，同事们怀疑其患有肾病或心脏病，敦促其上医院检查，后其儿子带她到江阴医院检查，据说查出来是心脏病，邻居们叹息她家要是有钱治病她就不会这么年轻去世。 进一步调查无结果 * 案例 动机？ 机会？ 手段？ * 理赔调查概述 理赔调查的步骤及途径 * 理赔调查的含义和意义 理赔调查的特点 理赔调查的基本原则 理赔调查的分类 理赔调查的内容 * 1、含义 理赔调查：理赔调查人员为查明保险事故发生及事故相关内容的事实而进行的调查活动。是对保险事故相关证据收集、审查、核实的过程。 尽可能还原保险事故的本相。 审核、调查前的无罪原则。 * 保单信息： 投 保 人： 秦X 被保险人： 秦X 投保险种：安享人生两全保险 保 额 ：2万 投保时间：2004年02月25日 案情简介： 2008年4月7日，被保险人因“脑出血”到XX市人民医院就诊，4月8日经抢救无效死亡。 * 经排查就诊医院及居住地附近医院，住院记录无异常。 走访附近居民，称一直身体健康，2003年有过骨折住院情况。 至XX县人民医院。查秦X于2003年7月19日因“右踝骨折”的住院病案，当时入院查血压125/80mmHg，住院期间血压平稳，无使用降压药记录。 * 2、意义 保障客户的利益 体现经营效益，提高风险防范能力 规范经营 树立形象 防止保险欺诈 * 1、企业经营行为 维护企业的利益 提升企业的形象 规范经营，提高企业风险防范 * 2、具有非强制性 品格因素 才能因素 知识因素 情感因素 * 3、以保险事故的事实为核心 调查的任务是查明保险事故发生的事实 调查的重点是收集证明事实的证据 * 案情简介： 朱XX于2004年8月12日投保本公司安享人生两全保险2万元。 朱XX于2004年9月26日凌晨在睡眠中突然死亡，死于家中，死亡前由村医对被保险人进行治疗、查看，但没有进行