8、胆囊炎和结石基本诊疗路径操作规范.ppt

胆囊炎和结石基本诊疗路径操作规范 一、胆囊炎和结石基本诊疗路径标准住院流程 适用对象 诊断依据 进入路径标准 治疗原则 治疗方案的选择及依据 标准住院日为5-7天 住院期间检查项目 出院标准 变异及原因分析 （一）适用对象 第一诊断为胆囊炎和结石 （ICD-10：K81.004） （二）诊断依据 根据《实用内科学（第12版）》（复旦大学医学院编著，人民卫生出版社）等国内、外临床诊疗指南 右上腹痛、发热、胆囊点压痛或Murphy征阳性。 辅助检查（腹部超声）怀疑或提示胆囊炎和结石。 （三）进入路径标准 第一诊断必须符合ICD-10：K81.004胆囊炎和结石疾病编码。 当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。 （四）治疗原则 一般治疗 解痉、镇痛 抗菌治疗 抗生素使用是为了预防菌血症和化脓性并发症，通常选用氨苄青霉素、氯林可霉素和氨基糖甙类联合应用，或选用第二代头孢霉素治疗，抗生素的更换应根据血培养及药敏试验结果而定。 （六）标准住院日为5-7天 （七）住院期间检查项目 1.入院必需的检查项目： （1）血常规，尿常规，大便常规＋潜血； （2）肝肾功能、电解质、血糖、心肌酶谱、血淀粉酶、血型、RH因子、凝血功能； （3）腹部超声、心电图、胸片； （4）根据患者病情变化可选择：腹部CT等。 2.住院期间复查的检查项目： 血常规、肝肾功能、电解质、血淀粉酶、腹部B超。 （八）出院标准 1.一般状况好，体温正常，无明显腹痛。 2.实验室检查基本正常。 （九）变异及原因分析 出现化脓性胆囊炎需手术者退出临床路径。 出现胆囊穿孔引起弥漫性腹膜炎者退出临床路径。 合并胆总管结石或化脓性胆管炎者退出临床路径。 合并急性胰腺炎者退出临床路径。 二、胆囊炎和结石基本诊疗路径双向转诊流程 向上级医院转诊条件 安全转诊方法、步骤 转回基层医疗机构诊治 （一）向上级医院转诊条件 转诊、会诊条件 1.住院期间出现腹痛加剧、体温持续升高考虑化脓性胆囊炎需手术者； 2.住院期间出现腹痛加剧、体温持续升高、腹肌紧张、全腹压痛及反跳痛考虑胆囊穿孔引起弥漫性腹膜炎者； 3.住院期间出现腹痛加剧、体温持续升高、黄疸、血压下降等考虑胆总管结石或化脓性胆管炎者； 4.住院期间出现腹痛加剧，血尿淀粉酶明显升高考虑急性胰腺炎者； 5.住院期间出现其他疾病诊断，而所在医院不具备治疗条件者。 （二）安全转诊方法、步骤 对于病情重需要转诊的患者，为确保安全，按下列方法和步骤进行转诊。 1.做好转诊准备 2.转诊途中处理 3.到达上级转诊中心 做好转诊准备 （1）落实转诊交通工具、人力，通知上级转诊中心做好接诊准备； （2）向家属说明病情、转诊的必要性，途中可能发生的问题； （3）根据病情，携带氧气袋、吸痰管、输液设备、液体、抢救药品； （4）写好转诊记录单。 2.转诊途中处理 （1）由熟练的医务人员陪送； （2）严密观察病情，随时做紧急处理； （3）转诊途中监测生命体征、开通静脉通道、维持血压等。 到达上级转诊中心 （1）协助将病人平稳、迅速的转入接诊地点； （2）向接诊单位口头交班，介绍病情、发病经过、当地检查结果、诊断治疗效果、 途中情况及处理等，并上交详细的转诊记录单； （3）待接诊单位安置好病人，无需陪留时，方可离开。 三、胆囊炎和结石基本诊疗路径表单 * * （五）治疗方案的选择及依据 根据《实用内科学（第12版）》等国内、外临床诊疗指南，《国家基本药物处方集》，《国家基本药物临床应用指南》等 1.一般治疗：卧床休息、禁食、静脉补充营养、水及电解质。 2.解痉、镇痛：可使用阿托品、硝酸甘油、杜冷丁等。 3.抗菌治疗：按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）执行，胆囊炎和结石的抗生素一般用至热退且平稳、腹部症状及体征明显改善后3-5天。并结合患者的病情决定抗菌药物的选择与使用时间。通常选用氨苄青霉素、氯林可霉素和氨基糖甙类联合应用，或选用第二代头孢霉素治疗，抗生素的更换应根据血培养及药敏试验结果而定。 表一 胆囊炎和结石常用药物的名称、使用方法及注意事项 *