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JLDZC010 出境水果果园注册登记申请表 ■ 注册登记 □ 换证 果 园 名 称 烟台源之味食品有限公司 海阳发城葡萄种植基地 水 果 种 类 葡萄 联 系 人 冯洪军 联 系 电 话 申 请 日 期 2013 年 6 月 19 日 山东出入境检验检疫局 制 申 请 须 知 一、登记果园应该按照规定逐项填写本表，要求用签字笔填写或打印，文字简练、清楚、内容真实。 二、需随申请表附以下资料： 1、果园地理示意图，要求标注在县或地（市）级地图上； 2、果园平面图，要求标注果园的路径、实蝇监测点（如有）等重要信息； 3、果园质量管理体系文件，包括组织机构图、人员培训计划及记录、有害生物监测与控制制度、农用化学品使用管理制度、良好农业操作规范等资料； 4、合法经营、管理果园的有效证明文件（果园土地承包、租赁或者使用的有效证明等）； 5、植保员检验检疫培训合格证书、技术学历证书复印件及有关资格证明； 6、灌溉水及土壤有毒有害物质检测报告； 7、检验检疫机构要求的其他材料。 三、本申请表一式两份，分支局、申请企业各留存一份。 果园名称 中文 烟台源之味食品有限公司海阳发城葡萄种植基地 英文 Yantai Suntaste Food Co., Ltd Qing Quan Bu base 地 址 烟台市海阳发城镇 负责人 姓名 冯洪军 电话 传真 0532-5238812 电子邮件 keyever@public.qd.sd.cn 植保员 姓名 阮树兴 电话 检验检疫培训合格证书编号 100930003 建园时间 水果品种 葡萄 产量（吨） 2500吨 占地面积（亩） 1000亩 获得其他认证情况 果园周围环境情况 医 院：有□ 无■ 垃 圾 场： 有□ 无■ 化工厂：有□ 无■ 其他污染源： 有□ 无■ 国外关注的寄主植物：有□ 无□ 提交的管理文件清单： 果园有效的租赁或承包合同 ■ 种植园示意图复印件 ■□ 果园质量管理体系文件 ■ 有害生物监测与控制制度 ■ 农用化学品使用管理制度 ■ 生产管理制度 ■ 植保员检验检疫培训合格证书■ 其他相关文件 申请人声明： 我申请出口果园注册登记，保证遵守国家出入境检验检疫法律法规的有关规定，提供的申请资料真实、准确。 申请人（单位）签字： 年 月 日 以下内容由检验检疫部门填写 受理意见： □ 同意接受企业提交的申请； □ 不符合有关规定，不同意接受该企业提交的申请。 经办人： 年 月 日 分支局现场考核意见: 经办人： 年 月 日 分支局意见： 负责人： 印章 年 月 日 经抽查：否□ 是□ 抽查人： 年 月 日 批准注册登记编号： 目 录 1. 出口水果果园注册登记申请书 2. 租地合同 3. 果园分布图 4. 植保员证书或相应技术学历证书复印件 5. 果园与包装厂的隶属证明 6. 购销协议 7. 所在县（市）林业部门推荐证明 8. 果园简介 9. 方针目标 10.组织机构与职责、管理人员名单 11.有害生物监测与控制 12.葡萄生产基地疫情监测机制 13.农用化学品使用管理制度 14.烟台源之味食品有限公司海阳发城种植基地农药的储存与管理规定 15.农药化学品包装物和空容器处理销毁规定 16.果园农用化学品残留监控计划 17.有机肥风险评估 18.内部核销制度 19.葡萄种植生产操作规范 20.人员 培训 制度 21.溯 源 制 度 22.产品召回制度 23.果菜禁用农药列表 24. 技术培训、田间管理、化肥农药使用记录、果园病虫害观察记录 25. 水质与土壤检测报告 26. 基地果园照片 27. 生产资料库照片 果园地形图 果园