减张缝合在整形外科手术中应用进展.docVIP

减张缝合在整形外科手术中应用进展皮肤缺损是整形外科最常见的体征，而这些缺损因创缘张力过大，常常不能直接拉拢缝合。为了减少张力闭合创面，常常根据具体情况采用皮肤移植，软组织扩张技术、超前缝合、皮肤伸展术、皮下过度减张等方法。皮肤移植、软组织扩张技术因存在操作复杂、恢复周期长、费用高等不足而常常被用于修复大面积的缺损；超前缝合、皮肤伸展术，较前两种方法而言，操作相对简便、疗程较短，可用于较大的皮肤缺损，但因皮肤回缩，效果有时并不理想；皮下过度减张法是皮肤伸展术的皮下应用，主要用于张力切口的闭合，因其主要用于创缘，所以可扩张的皮肤量有限；而推进性减张缝合（Progressive tension suture PTS）因其有“简易扩张器”功效，可在术中使用闭合较大创面，具有有效、简便、经济等优势，但临床应用较少，如能广泛应用于临床，可减少常见并发症的发生及粗大瘢痕的形成。本文就减张缝合在整形外科手术中的应用进展综述如下。 1 皮肤的生物力学 皮肤具有“张力伸展”及“拉力松弛”的生物力学特征。“张力伸展”即皮肤在恒定外力的作用下，经过一段时间后松弛的现象；“拉力松弛”即皮肤被拉长的距离不变，经过一段时间，保持该距离拉力减少的现象[1]。皮肤扩张技术、皮肤伸展术、皮下过度减张缝合、推进性减张缝合均利用了皮肤的生物力学特征。 2 张力与瘢痕增生的关系 创面的修复除了与手术过程中有效止血、感染控制、消除死腔有关外，张力也是一个非常重要的因素。瘢痕形成过程中成纤维细胞起着关键性的作用，有研究显示组织张力的大小可以影响修复过程中成纤维细胞的功能，从而影响修复结果。组织修复过程中最主要的细胞是成纤维细胞，在修复过程中分泌大量细胞外基质弥补组织缺损并可分化成具有收缩功能的肌成纤维细胞，通过收缩来缩小创面，促进组织愈合，但如果持续大量存在则可导致瘢痕增生和（或）挛缩。肌成纤维细胞具有比成纤维细胞更强的分泌及收缩功能，而张力是调节成纤维细胞向肌纤维细胞分化的重要因素。成纤维细胞在高张力作用下分化为肌成纤维细胞，所表现的生物学活性为细胞增殖、胶原合成、胶原酶的释放及对多种生长因子的反应等，均有利于瘢痕的过度增生。故张力与瘢痕增生有着非常密切的关系。 3 皮肤的血液供应 皮肤的血管系统存在于深筋膜、皮下脂肪、皮肤三个不同的层次，由深筋膜、浅筋膜、真皮下、真皮内和表皮下五个自成系统又互相联系的血管网构成，真皮下血管网是皮肤的主要供血系统[2-3]。皮瓣内不包含轴心血管，主要靠真皮下的血管网来成活[2，4-5]，皮瓣缝合时的张力作用于皮瓣远端的同时可增加皮瓣表面的张力，使微循环血流减慢、血栓形成、皮瓣表面细胞的灌注受阻，从而破坏皮瓣下筋膜层及真皮血管网的循环 [3]。 4 几种常见的减少皮肤缝合张力的传统方法 4.1 皮肤软组织扩张术（Skin soft-tissue expansion）：此项技术是应用皮肤软组织扩张器（skin soft-tissue expander）置入正常皮肤软组织下，通过增加扩张器内的容量，对表面皮肤及软组织产生压力，使其扩张产生“额外”的皮肤软组织，利用新增加的皮肤软组织转移覆盖创面的一种方法，可有效增加皮瓣面积，使有限的皮瓣修复尽可能大的创面，以最大程度减少张力。皮肤软组织扩张术始于1976年，通过30余年的发展，现已广泛应用于修复重建许多领域，是近年来整形外科领域中一项革命性的成果，对于推动现代整形外科技术的发展有着十分重要的作用，使许多患者的治疗结果得到了显著提高[6]。但其治疗周期长、费用高，常应用于皮瓣法修复困难的创面。 4.2 超前缝合（Presuturing technique）：由于各种皮瓣移植、皮肤扩张器等传统减少张力的方法或多或少存在手术操作复杂、手术费用高、费时、造成供皮区损伤等不足，人们开始寻找一种能够替代以上方法的技术。Liang等[7]在世界上首次报道了一种的全新方法-皮肤超前缝合。1989年，刘传君等[8]率先在国内开展了皮肤“超前缝合”闭合较大皮肤缺损的实验研究及临床应用。此法应用皮肤“强力伸展”和“强力松弛”生物学特性，此法用简单方法获取“多余”皮肤，Ⅱ期闭合皮肤较大缺损，操作简单、皮肤无张力缝合、瘢痕小，然而，此法可以修复的缺损与皮瓣及扩张器相比，相差甚远，且是一种独立的减张方法，不与其他方法配合使用，故限制了其发展。 4.3其他方法：除了以上方法外，皮肤伸展术[9]及皮下过度减张法[10]也被应用于闭合皮肤缺损，皮肤伸展术与超前缝合原理一致，同样存在皮肤回缩的缺点，皮下过度减张法是皮肤伸展术的皮下应用，此方法用于闭合张力切口，扩张皮肤的效果很有限。 5 推进性减张缝合（Progressive tension sutures PTS） 有没有一种减少