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有机产品认证调查表 （食用菌） 申 请 人______________ _____ 申请日期__ 年__ ___月__ __日 北京五洲恒通认证有限公司 填表说明 1、 本表必须真实、准确填写，申请方必须保证内容的真实性，一旦发现内容不实，CHTC将不予受理。 本表无法人（负责人）签字、盖章及内部检查员签字无效，本表复制后无法人（负责人）签字、盖章及内部检查员签字无效。 本表涂改后无确认章（签字）无效。 本表可以打印或蓝黑墨水笔书写有效。 本表交付后不再受理补充修改说明材料。 所有表格的栏目不得空缺，如有空缺，需说明理由，否则，CHTC不受理其申请。 北京五洲恒通认证有限公司 申请方声明 1、我单位向北京五洲恒通认证有限公司提交的本份调查表内容属实； 2、我单位涉及认证的有机产品生产，承诺保证执行有机生产相关的责任，遵守有机产品生产过程中有机产品标准及相关规范要求。 3、承诺向认证或认可人员开放申请认证产品相关的所有适宜区域，向认证认可人员提供所有相关文件，包括财务记录，以供检查。 4、生产、加工的产品符合中华人民共和国相关法律、法规、安全卫生标准和有关规范的要求。 5、承诺守法诚信，接受行政监管部门及认证机构监督和检查，保证提供材料真实、执行有机产品标准、技术规范。 6、一年之内未因违反国家农产品、食品安全管理相关法律法规，受到相关行政处罚。 单位名称（盖章）： 负责人： 申请认证组织基本情况 名 称 性 质 □国有 □集体 □有限责任公司 □个体私营 地 址 邮 编 负 责 人 职工人数 技术人员数 邮 编 传 真 电 话 其他体系认证情况 质量管理体系认证 □HACCP认证 □食品安全管理体系认证 □环境管理体系认证 □GAP认证 □其他标准认证 食用菌栽培基地情况 基地名称 面积（亩） 地 址 基地所有者 □国有 □集体 □私营 □承包 □租赁（请提供使用权限证明） 有机生产操作形式 □公司 □公司+农户 □农户 基地负责人 联系电话 基地栽培所有食用菌名称 是否获得其他有机产品认证 ■否 □是 颁证单位： 本生产单 元中作物 种植情况 □全部进行有机生产 □部分食用菌进行有机生产，部分食用菌非有机方式生产，非有机方式生产食用菌名称、品种、种植方式及与有机生产隔离情况描述： 注：如同一生产单元中存在有机生产和非有机生产方式，应提交有机转换计划，转换计划完成时间最多不得超过五年。 基地生态环境情况 基地名称 基地地址 海拔高度（m） 无霜期（天/年） 年降水量（mm/年） 年平均气温（℃） □露天栽培食用菌 如果已受到污染，请进一步说明其他潜在的污染源 当地主要环境问题（风沙、水资源、土壤、生物多样性、空气、污染问题） 不存在环境问题。 简述当地生态系统特征（如基地进行过环境监测，请提供报告原件或加盖原监测机构章的复印件）。 当地其他作物种植情况 大棚 温室 智能 栽培食用菌情况描述 备注：1、请提供食用菌栽培用水水质检测报告。如使用土壤应提供土壤检测报告。 2、基地位置图、食用菌基地分布图（含面积、缓冲带、临近地块使用情况）。 销 售 情 况 上年度销售情况 产品销售方式 自行销售 □ 经销商代售 □内部投入物使用（以下内容可免填） □商超零售 产品销售地区 产品 销售量（吨） 销售额（万元） 销售产品包装形式 是否在非生产场所 二次分装 本年度有机产品生产计划 食用菌名称 栽培面积 总产量 包装形式 是否存在非生产场所包装（如是，请列出包装哲及地址） 注：本表不够可以复印填写销售情况 申请认证类别及产量 序号 食用菌名称 □有机转换产品 □有机产品 面积 产量 面积 产量 注：如产品较多，请另附表格。 土培或覆土栽培食用菌的转换期同一年生植物至少为播种前的24个月。 有机生产分包方名录 序号 单位名称 地 址 电 话 传 真 联 系 人 分包过程/产品