丹寨县人民临床科室医疗质量考核表.docVIP

PAGE PAGE 1 人民临床科室医疗质量检查月评表（80分） 项目 检查标准 检查方法 扣分理由 整改措施及建议 得分 医疗服务（2分） 24小时为急诊提供及时服务（有专人值班）。（2分） 查看值班人员在岗情况，脱岗不得分 医疗安全质量核心制度知晓度（3分） 严格落实医疗质量和医疗安全的核心制度，做到人人知晓。（3分） 抽查病房负责人、主治医师和住院医师各1人对医疗核心制度的掌握情况，1人1分 　 　 　 三级医生查房制度（7分） 1.病程记录的要求：对医嘱告病危的患者至少每天一次；对医嘱告病的患者至少2天一次；对病情稳定的患者至少3天记录一次。（2分） 抽查运行病历,每病区查5份 　 　 　 2.主治医师首次查房在患者入院48小时内。内容包括:查房医师姓名、专业技术职务、补充病史和体征、诊断依据和鉴别诊断的分析，诊疗计划。（2分） 　 　 　 3.科主任查房普通病人在72小时以内，疑难危重病例48小时内（1分） 　 　 　 4.上级医师查房记录内容包括：查房医师姓名、专业技术职务、对患者病情、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施、疗效的分析及下一步诊疗意见,上级查房医师审核并签名. （1分） 　 　 　 5.科主任医师查房记录与住院医师首次病程记录,主治医师首次查房记录与住院医师首次病程记录内容是否相同的（1分） 　 　 　 会诊制度（3.5分） 1.科室有会诊登记本，按规定填写会诊单；按规定派出会诊医师；会诊记录完整.科间紧急会诊10分钟内到位，常规会诊在提出会诊申请后48小时内完成。（1分） 查看会诊登记本。随机抽查申请会诊的运行病历,每病区查2份 　 　 　 2.会诊单含申请会诊记录和会诊记录。申请会诊记录一般项目齐全，有病历简介、初步诊断、诊疗情况、会诊理由和目的，申请会诊科主治以上职称医师签名。（1分） 　 　 　 3.会诊记录有会诊意见，会诊医师的科别、会诊时间及会诊医师签名。（1分） 　 　 　 4.会诊医师的资质（0.5） 　 　 　 危重病人抢救制度（6.5分） 对危重病人应及时发书面病危/病重通知书。（1分） 查看危重患者抢救记录本。查看检查危重病人归档病历2份。 　 　 　 抢救病人应书写抢救记录，内容包括病情变化、抢救措施、参加抢救人员姓名及技术职称，抢救时间应具体到分钟，有参与抢救的上级医师签名。该记录应在抢救结束后6小时内完成。（1.5分） 　 　 　 抢救应由主治以上医师主持，重大抢救应有科主任组织参加。 患者病情涉及两科或两科以上的，应及时邀请他科会诊或成立临时抢救小组。（1分） 　 　 　 　 　 　 危重症病人抢救预案,抢救设备、药品的齐备情况。（1分） 现场检查 　 　 　 询问医生抢救设备所在的位置,现场演示简易呼吸器,询问心肺复苏术。（2分） 询问医生并要求现场操作 　 　 　 围手术期管理制度（10分） 手术前有反映第一术者、麻醉医师看过病人的病程记录。（1分） 查看手术登记本、手术质量评价本、植入器材登记本。抽查外科、妇科系统运行病历每病区查5份 　 　 　 术前小结有关于术前诊断、手术指征、拟施手术名称和方式、拟施麻醉方式、 家属谈话、注意事项、术前准备等情况。（1分） 　 　 　 有创诊疗活动前实施者亲自与患者（或家属）沟通。有手术同意书和麻醉同意书。内容包括术前诊断、手术名称、并发症、手术风险、替代治疗方案、患者（委托人）签名、具有医师执业证医师签名，有主治或主治以上医师签名。（1分） 　 　 　 手术记录：术后由术者于24小时内完成,特殊情况由第一助手书写，但必需有术者签名。写明手术标本的去向。（1分） 　 　 　 术后及时书写术后首次病程记录。（1分） 　 　 　 术后病程记录：连续3天每天至少记录1次。（1分） 　 　 　 术后3天内要有手术医师或主治医师的查房记录。（1分） 　 　 　 麻醉记录项目齐全，有麻醉医师签名。（1分） 　 　 　 实施手术安全核查与手术风险评估。（1分） 　 　 　 定期开展手术质量评价，科主任、护士长与具备资质的人员组成的质量与安全管理理小组，定期开展手术质量评价，记录详实，质量与安全管理与评价的重点内容包括：手术并发症及预防措施、执行“手术安全核查与手术风险评估制度”的情况、手术质量管理分析（各类手术例数、术后死亡例数、术后非预期再手术例数、医师执行情况、手术风险分类）。（1分） 　 　 　 术前讨论制度（1分） 病情较重、中等难度以上或新开展的手术应有术前讨论记录。由科主任主持。内容包括：术前准备情况、手术指征、手术方案、术中可能出现的意外及防范措施、参加讨论者姓名、职称、讨论日期、记录者及上级医师签名。（1分） 查看手写术前讨论本及病程记录 　 　 　 疑难病例讨论制度（2分） 记录本有讨论记录。并记录完善。（1分） 查看