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围手术期患者的循证营养支持 作者：韦军民 詹文华 唐大年 朱明炜 临床营养支持治疗是20世纪重大医学进展。临床营养支持是指包括经口、经肠道或肠外途径为营养不良的病人提供较全面的营养素。 肠外营养（PN）：经静脉输注氨基酸、脂肪和糖等营养素，又称肠外营养（TPN）。 营养不良一直是影响外科手术病人结局的重要因素。文献报道：营养不良病人创伤愈合缓慢，免疫应答能力受损，手术耐受能力下降，术后并发症的发生率20倍于无营养不良的病人，并且住院时间长，花费多，死亡率亦高[1,2]。临床营养支持能改善病人的营养状况，提高对手术的耐受能力，减少术后并发症、提高康复率和缩短住院时间。 因此对营养不良病人进行围手术期营养支持是有必要的。 围手术期肠外营养支持可分为三类：（1）术前需要营养支持；（3）系统研究并未发现术前营养支持的益处 []。这个Meta分析回顾了41个RCT研究，2150余例病人随机分为术前营养组、术后营养组和对照组，对照组添加饮食，营养组给予氮和不少于10kcal/kg/d的非蛋白氮热卡。所有RCT研究均不包括严重营养不良的病人。结果显示，PN支持对术后并发症（总体风险差别为-6％；95％CI为-13％～1％）、死亡率（总体风险差别为0％；95％CI为-2％～2％）和住院时间均无明显影响。分析并未所有病人的总体营养状况。 以上两项研究结果之间差别的可能原因有：①Meta分析的RCT不均质性；②提供营养度；③干预时间的差异；④术前病人营养状况不一致。 Heyland探讨营养支持对病人临床结局的影响[]，RCT研究。其中Meta分析27项研究、共有2907例病人，病人分为营养不良和无营养不良，提供的热卡和氮是否满足每天需要量。总体结果显示，营养支持对死亡率无影响（RR] 0.97; 95% CI, 0.76-1.24），但是可以降低术后并发症（RR 0.81; 95% CI, 0.651.01）统计学差别无意义，且两组间条件不。对其中1989年以后发表的且质量较高的研究进行亚组分析并发症（RR 1.07; 95% CI, 0.861.32）和死亡率（RR 1.08; 95% CI, 0.811.43）两组无显著性差异，但结果提示对于营养不良的病人营养支持可能有益，可是两组差异统计学意义即术后早期PN总体上不能够改善预后，但严重营养不良的病人可能获益。理论上EN更符合生理，更安全，且价格更低廉。Lipman[]的Meta分析比较肠内和PN支持优缺点的RCT研究，发现EN唯一优点是价的Meta分析[13]： Lipman的Meta分析方法存在。作者重新追踪这27个RCT研究收集1828例病人，探讨EN和PN对并发症和死亡率的影响。那些随机分配到PN组的病人，热量供给不少于每日测算的需要量。其结果显示，EN组感染性并发症明显减少（RR,0.66; 95%CI,0.560.79）。亚组分析的结果与总体分析结果一致，不受各研究的质量、发表时间、病人营养状况等因素影响。然而，其他并发症和死亡率并未发现显著性差异。Peter等比较早期EN与早期PN对临床结局影响的差别，对30个RCT（内科10个，外科11个，创伤9个）作了Meta分析[14]：总体和分层分析的住院死亡率均没有显著差别，风险差（risk difference，RD）为0.6％，P＝0.4。PN病人感染性并发症率升高，风险差为7.9%, p为0.001。 导管相关性感染风险差为3.5%, p = .003。非感染性并发症风险差为4.9%, p = .04。 住院时间风险差1.2 d, p = .004。技术性并发症与营养类别无关，风险差4.1%, p =0.2。EN有较高的风险率（8.7%, p = .001）。 Gramlich等对13个RCT的Meta分析：危重症病人EN能减少感染性并发症和降低费用[15]。Dhaliwal等对3项危重症病人RCT作系统分析[16]：EN加PN和单独EN比较，两组在死亡率、感染性并发症、住院时间和机械通气时间均没有显著差别。建议作进一步研究。 Lewis等[]对11个小样本RCT研究Meta术后早期EN组术后感染率明显降低（RR, 0.72; 95% CI, 0.54 - 0.98）和住院时间明显缩短（-0.84 day; 95% CI, 0.36-1.33）。作者认为，尽管术后早期EN的证据仍不够充分，但潜在的优点是明显的开展RCT。 总结营养支持作用的证据，目前较一致的观点的是对于严重营养不良的病人术前开始营养干预可能。然而，这需要医生和病人均同意延迟手术时间达成共识愿意承担风险术前营养康复导致增加的医疗费用。 外科手术后绝大部分病人术后6～9天内会恢复经口摄食[1,19]，因此对这些病人进行术后早期EN支持并不合理。 营养支持对于术前