2005胃食管反流病诊断和治疗指南.docVIP

2005胃食管反流病诊断和治疗指南 美国胃肠病学院于1995年发表了GERD的诊治指南，并于1999年进行了更新。这些指南都被定期的总结，GERD领域不断取得进步，引导我们重新回顾和校正先前的观点。这些以及过去的指南的目的是为所有接触GERD医务工作者提供帮助，同时提出首选的但不是唯一的可接受的途径。治疗方法叙以患者个体化和决定时的具体情况为基础。本指南适用于由于胃内容物向食管返流所造成的症状、黏膜缺损或同时具有的成年患者。因为本指南所指的GERD是指异常胃食管返流所导致症状和黏膜损伤。 ??? 本指南和以前的指南是在美国胃肠病学院及其实践委员会的主持下发展的，并得到了理事会的认同。最初的指南对全世界的文献进行了广泛的综述，并使用国立医学图书馆数据库进行了重新的修订综述。对合适的研究进行综述，并对本文参考文献所列出的附加研究获取并总结。使用分层系统评估所得到的证据，随机对照试验得到最多的权重。只有当涉及正在进行的试验的特殊数据时才使用国内和国际会议所出的文摘。当缺少科学数据时，所推荐的基于文献中和作者经验以及实践委员会所取得的专家共识。委员会评估每一项斜体的指南并给出可信性评分。 诊断指南I：经验性治疗 ??? 如果患者的病史提示典型的没有并发症的GERD，开始即行经验性治疗是恰当的（包括生活习惯的改变）。对于可能有症状提示并发症的病人需进行内镜检查，或有发生Barrett食管的病人，以及病人和医生认为早期内镜检查可以接受者。 ??? 证据分级：GERD典型症状包括烧心（胃灼热感）、反胃，多出现于餐后（尤其是饱食或脂肪餐）。症状多于卧位或前屈时加重，可由抑酸药减轻。症状同时合并有内镜改变对于GERD（经pH检查确诊）有高度的特异性（97%）。专家的意见认为对伴有GERD相关症状的患者仅行经验性治疗是恰当的，对恰当的话治疗有效的患者初步诊断GERD也是合理的。对于治疗无效、具有提示并发症的报警症状（吞咽困难、吞咽痛、出血、体重减轻或贫血）以及症状持续时间造成Barrett食管危险的患者应该进行进一步的检查。对治疗无效的病人大多患有其他引起症状的原因，但治疗无效并不能完全排除反流的可能。即使使用GERD最有效的治疗，许多患者仍然继续反流酸性胃液(5)。高剂量质子泵抑制剂试验有75%的敏感性，但是对于通过“金标准”便携式pH监测仪诊断的烧心病人仅有55%的特异性。这些关于敏感性和特异性的问题必须和症状的缓解以及费用的减少相权衡。症状不能预测食管炎的程度，并且远远不能很好的预测并发症包括Barrett食管的发生。 ????评估症状持续时间较长和症状复杂的病人的目的是排除GERD并发症。和伴有GERD症状少于1年的病人比较，症状1－3年的病人发生Barrett食管的优势比是3.0，大于10年则为6.4。这些观念受到相关报道挑战，因为这些研究发现反流症状的频率和严重程度对于预测Barrett食管的发生并不明显。伴有报警症状的患者比没有的患者更容易发生溃疡狭窄和食管炎。 ??????????????? 表1. 指南所用证据水平分级 Ⅰ?? 确凿证据来源于至少一个已发表的关于多个设计良好的随机对照研究的系统性综述 Ⅱ? 确凿证据来源于至少一个已发表恰当设计的随机对照试验，样本量适当，临床设计适当 Ⅲ?? 证据来源于已发表的非随机研究，但设计良好的单一群体，时间序列或分组对照研究 Ⅳ?? 证据来源于多个中心或研究群体、权威组织观点的非试验研究，以临床证据、描述性研究或专家委员会共识报告为基础 诊断指南II：GERD病人使用内镜检查 ??? 内窥镜检查是鉴别可疑的Barrett食管和GERD并发症的可选技术。表现为Barrett上皮的部分必须活检并评估不典型增生。 ??? 证据分级：内窥镜允许对食管黏膜进行直接的可视检查，这是诊断Barrett食管的唯一可信方法。食管X线钡餐的网状型相比内镜加活检即不敏感（26%）也不特异（50%）。钡餐摄像对于重度的食管炎相对精确（大于80%），但对于轻度食管炎则不精确（少于25%。检查期间钡餐反流仅仅在25％－75%的有症状病人中阳性，并且对于正常对照组有大于20%的假阳性。食管裂孔疝病人或食管闪烁造影显示反流的病人性pH监测表现有更多的酸暴露，但该表现特异性和敏感性均差，不应该作为GERD的影象学检查。这些因素限制了钡餐造影在GERD诊断常规中的应用，不应被推荐。 ??? 食管炎的出现或阙如通常并不能决定GERD病人的下一步处理。高分级的食管炎更难以愈合，但是通过药物或手术治疗可以使愈合保持在缓和中。了解患者右（或过去有）食管炎的主要好处就是在手术或内镜治疗之前明确GERD诊断。典型的食管炎是GERD诊断的特征性指标。 ??? 内镜下活检对于确定Barret