心房颤动脑栓塞抗凝治疗的现状.docVIP

心房颤动脑栓塞抗凝治疗的现状 陶四明 郑甲林 云南省第二人民医院 一、房颤与脑栓塞 （一）概述 心房颤动（房颤）是最常见的心律失常之一，它已成为新世纪人类心血管疾病中面临的一大流行疾病，其患病率日益增高，且随着年龄的增长而增高。特别是随着我国老年人口比例的增加，老年房颤逐渐成为一大心血管流行疾病，其主要并发症脑栓塞对老年人生命健康构成了严重威胁。目前老年房颤中风心病和肺心病患者的比例减少，出现在冠心病和高血压患者的比例增加，房颤病因逐渐转向以非瓣膜性心脏病为主。 （二）非瓣膜性房颤并脑栓塞的特点 脑栓塞是指血液中的各种栓子（如心脏的附壁血栓、动脉粥样硬化的斑块、脂肪、肿瘤细胞、纤维软骨或空气等）随血流进入脑动脉而阻塞血管，当侧支循环不能代偿时，引起该动脉供血区脑组织缺血性坏死，出现局灶性神经功能缺损。 因为高龄、冠心病、高血压、糖尿病、充血性心力衰竭等均为非瓣膜房颤患者发病的独立危险因素，而房颤是脑卒中的独立危险因素。 二、房颤患者脑栓塞的危险因素评估及危险分层 （一）房颤患者脑栓塞的危险因素评估 瓣膜病房颤患者脑卒中已很明确，二尖瓣等瓣膜病变合并的房颤患者，都属于栓塞性脑卒中的高危人群，非瓣膜病房颤患者发病率随着年龄的增大而升高，作为引发脑栓塞的独立危险因素，现对此类患者进行脑卒中危险分层。 2006年美国心脏病学会（ACC）/美国心脏协会（AHA）心律学会（HRS）房颤治疗指南建议采用CHADS2积分，评分法是根据患者是否有近期心力衰竭(congestive heart failure，1分)、高血压(hypertension，1分)、年龄≥75岁(age，1分)、糖尿病(diabetes mellitus，1分)和血栓栓塞病史(prior stroke[doubled]，2分)确定房颤患者的危险因素，见表2。 2010年欧洲心脏病学会（ESC）发布了欧洲房颤诊疗指南，2011年美国心脏病学基金会（ACCF）/美国心脏协会（AHA）心律学会（HRS）联合更新了美国房颤诊疗指南。回顾CHADS2积分相对简单，便于记忆，但其不足是并未包括所有已知的卒中危险因素。鉴于此，欧洲房颤诊疗指南（ESC指南）提出了新的评分系统—CHA2DS2VASC积分包括：心力衰竭、高血压、年龄≥75岁（2分）、糖尿病、卒中（2分）、血管疾病、年龄65～74岁、性别（女性），英文首字母缩写就表达为“CHA2DS2VASC”，见表2。ESC指南建议直接根据危险因素分层（表3） 表2 CHADS2评分 危险因素 评分 充血性心衰/左室功能障碍（C） 1 高血压（H） 1 年龄≥75岁（A） 1 糖尿病（D） 1 卒中/短暂脑缺血发作/血栓-栓塞（S） 2 最高评分 6 表3 CHA2DS2VASc评分 危险因素 评分 充血性心衰/左室功能障碍（C） 1 高血压（H） 1 年龄≥75岁（A） 2 糖尿病（D） 1 卒中/短暂脑缺血发作/血栓-栓塞（S） 2 血管性疾病（V） 1 年龄65～74岁（A） 1 性别（女性）（Sc） 1 最高评分 9 表3 非瓣膜性房颤LVEF≤40%） 年龄≥75岁 高血压、糖尿病、女性、年龄65～74岁血管性疾病 评分大于或等于2分，推荐口服抗凝药治疗（如华法林）（Ⅰ类适应证，证据水平A）；评分为1分，可以选择华法林或者阿司匹林抗凝，但是推荐口服抗凝药治疗（Ⅰ类适应证，证据水平A）；评分0分，可以选择阿司匹林或不用抗栓治疗，推荐不抗栓治疗（Ⅰ类适应证,证据水平A）。新评分的出现意味着对抗栓的要求更加严格。 （二）房颤患者出血的危险因素评估 老年房颤患者是一个特殊人群，房颤卒中高发人群，在从抗凝治疗中获益的同时，又面临严重出血并发症的挑战。老年人抗凝治疗中出血并发症增高可能与以下因素有关：高龄者对华法林敏感性增加，合并其他严重疾病可能性增多，多种药物共用使药物之间发生相互作用的可能性增加，病人依从性下降，老年人容易发生跌倒及其相关的外伤等。老年人多合并高血压或卒中史，它们既是房颤患者卒中的高危因素，也是抗凝治疗出血增多的重要原因。所以老年人进行抗凝治疗时更应加强监测，调整平稳有效的抗凝强度。 房颤患者接受抗凝治疗时增加了潜在的出血风险。对老年房颤患者，尤其是高龄患者，不仅应积极进行栓塞的危险分层管理，还需进行出血的危险分层，权衡出血和栓塞风险，把握好抗栓治疗与预防出血的平衡，使患者最大程度受益于抗栓治疗。 为评估AF患者的出血风险，ESC指南提出HAS-BLED出血风险评分。该评分系统所涉及的危险因素包括高血压、异常的肝肾功能、卒中、出血史或易患体质、INR值不稳定、老年(elderly＞65岁)和合并用药、饮酒等。指南指出，HAS-BLED评分≥3分提示出血高危患者，抗栓治疗需