临床医疗记录撰写.pptVIP

现 病 史（六） 6、诊疗经过： （1）病后曾在何时、何地就诊？作过何种检查？结果诊断如何？ （2）作过什么治疗：药名、剂量、途径、疗效，有无不良反应。 7、病后一般情况的变化：饮食、大小便、睡眠、体力、体重的变化。 咯血、发热等不能放在此处描述。 住院病历中的其它内容 一般项目 既往史 系统回顾 个人史 婚姻史 月经史、生育史 家族史 体格检查 实验室及器械检查 病历摘要 诊断 诊断与签名 是患者入院时病史、查体及检查所得出的初步印象。格式： 初步诊断： 1、支气管哮喘（发作期） 2、结石性胆囊炎 李平 诊断与签名 诊断的内容： 完整的诊断应能反映病人所患的全部疾病，包括病因诊断、病理解剖诊断、病理生理诊断。 主病在前，次要疾病在后；并发症列于主病之后，伴发病排在最后。 对诊断未明确者，可暂用症状或体征作出初步诊断，如“发热待查，肠结核？”。诊断明确时予以修正或补充诊断。 首次病程记录 对患者住院病历的浓缩＋诊断依据与诊疗计划（8h） ? 患者的姓名、性别、年龄 ? 既往史、个人史等简要记录 ? 入院时的主诉及简要病史 ? 入院查体 ? 门诊检查 ? 入院诊断及依据，鉴别诊断 ? 入院时的处理意见与诊疗计划 一般病程记录 内容： 1、症状、情绪、心理、睡眠、饮食、大小便，症状与体征的变化，新的症状和体征的出现，并发症的发生等； 2、特殊检查结果的分析，治疗的反应，治疗措施、重要医嘱更改的理由； 3、诊疗操作的经过； 4、病情的分析及今后诊疗意见及计划； 一般病程记录 5、上级医师查房意见。要求三天内有三级医师的查房记录； 6、新诊断的确定、修正诊断、补充诊断的依据与名称。同日于住院病历后进行修正和补充； 7、科查房，疑难病例讨论、重危抢救情况、会诊意见等； 8、与患者家属谈话要点，双方取得一致意见的重要问题，必要时可请家属签字。 特殊病程记录 1、交接班记录； 2、转入记录及转出记录； 3、出院及死亡记录； 4、术后记录： 是对手术的一个概括与总结； 5、术前小结、讨论记录； 6、抢救记录； 7、阶段小结； 8、麻醉记录； 9、手术记录。 病历书写中存在的问题 存在问题的病历在法庭上作为证据使用时，等同于把医院、医师的问题暴露在法庭审理中，院方不仅不能证明自己医疗工作中没有过错，反而在法庭上帮助患者或家属证实了院方医疗工作中确实存在问题。 病历书写中存在的问题 存在的问题： 1、内容过简：对患者症状的演变描述不清，对病情没有分析，只作了简单的医嘱更改记录； 2、对查房的人应记录全名； 3、对上级医师意见记录不清； 4、重要的检查在病程记录中没有作交代，如血培养、腰穿等； 5、首次病程记录没有诊断的依据； 6、患者病情变化、病危告知，未记录是否与患者家属达成共识。 加强病历的书写水平 医护人员应当更新有关病历的观念 ——病历的作用、功能在加强、扩展 病历单纯为医院医教研服务的时代已经结束，而在处理医疗纠纷时的作为原始证据作用及在医保医疗付费时的凭据作用日显突出。因此对病历书写质量的要求不再只是医院加强医疗质量进行内部监督管理的需要，更关键的是病历质量将面对的是来自广大患者及社会的挑剔以及法律的约束。 建议 重视病历书写，认真学习并切实执行国务院、卫生部颁发的《医疗事故处理条例》与《病历书写基本规范》。 临床病历书写 临床典型案例 案例经过：于20**年11月16日因颅咽管癌手术后死亡。患方对手术及术后的观察不及时提出异议后上诉到法院．经法院先后委托市、省二级医疗事故技术鉴定．鉴定结果均不构成医疗事故，患方不服于20**年3月诉至北京某司法中心鉴定。 临床典型案例 存在问题： 1、对于颅咽管癌术后可能发生的严重并发症认识不足； 2、出现严重并发症时，未及时请有关专家会诊； 3、血常规、血生化检查不及时； 4、患者出现尿崩症后继续应用脱水药物甘露醇不恰当； 5、对患者精神症状、血糖高等问题的发现不及时； 6、术前、术后及病人病情出现变化告知不够，无病危通知书； 7、当病情出现变化时，病程记录欠及时； 8、无术前讨论记录，手术记录没有主刀医生的签字（让第4助手写手术记录）； 9、没有科主任的查房意见； 10、未见尸检的告知记录。 临床典型案例 结论：鉴定结果：医方在医疗行为中存在明显医疗缺陷 结果：经法院判决，赔偿8.5万元，患方不服，现上诉至中级人民法院，正在审理中。 概述 定义： 病历是指医务人员在诊疗工作中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总与， 包括门（急）诊病历和住院病历。是医务人员对通过问诊、查体、实验室及器械检查、诊断与鉴别诊断、治疗、护理等全部医疗活动收集的资料，进行分析、归纳、整理形成的临床