民勤县XX医院早产儿—xx病历(25床)doc.docVIP

入 院 记 录 姓名：xxx 住 址： 民勤县腾龙小区 性别： 男 入院时间： 2013/08/16/16:00 年龄：1 天 　　 记录时间： 2013/08/16/18:00 民族：汉 族 病史叙述者：患儿父亲及产科医师 籍贯：甘肃 可靠程度： 可 靠 主 诉：胎龄30+2周娩出，呼吸不规则、四肢冰凉10分钟。 现病史：患儿系第1胎、第1产，其母在孕期健康，于入院前10分钟在我院妇产科顺产娩出，出生时无产伤及窒息史，生后哭声低弱，Apgar评分1分钟分，5分钟分，出生体重，身长，头围厘米，，“早产儿”转入科。 体 格 检 查 T：不升 P：136次/分 R：46次/分 W：1.9kg 发育幼稚，意识清楚，反应欠佳，弹足底3次无哭声，全身皮肤黏膜无黄染及皮疹，皮肤薄而光滑，浅表淋巴结无肿大。头颅无畸形，五官端正，头发色黄、细绒，前囟1.5×1.5cm，平软，双侧眼睑无浮肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3×3mm，对光反射灵敏，耳廓贴颅，弹性欠佳，外耳无异常，无脓性分泌物，鼻腔通气良好，鼻道内可见少量胎脂及粘液样分泌物，口周及鼻翼两侧发绀，口唇发绀。颈软，气管居中，甲状腺无肿大。胸廓对称无畸形，乳头难认，无乳晕，双肺呼吸运动对称，两侧呼吸动度均等，双肺呈清音，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性罗音。心尖搏动无弥散，未触及震颤及心包摩擦感，叩诊心界无扩大，心音有力，心率136次/分，律齐，未闻及杂音。腹部膨隆，脐带无菌包扎，未见腹壁静脉曲张、肠型及蠕动波，腹壁软，肝脾肋下未触及，叩诊腹部呈鼓音，肠鸣音存在。睾丸未降，肛门正常。脊柱、四肢无畸形，四肢皮肤冰凉、双手足青紫。四肢肌张力正常。足底前半部红痕不明显，指（趾）甲未达指（趾）尖。神经系统检查：觅食反射、吸吮反射、握持反射及拥抱反射未引出。双侧巴彬氏征阳性。 实验室及特殊检查 暂无。 初步诊断： 1.早产儿 胎龄评估27+1+0+1+1=30周 适于胎龄儿 2.新生儿窒息 3.新生儿缺氧缺血性脑病？ 医师签名： 首次病程记录 2013/08/16/16:10 患儿，xxx、男，1天，系民勤县城关镇人。因“胎龄30+2周娩出，呼吸不规则、四肢冰凉10分钟。”入院。患儿系第1胎、第1产，其母在孕期健康，于入院前10分钟在我院妇产科顺产娩出，出生时无产伤及窒息史，生后哭声低弱，Apgar评分1分钟8分，5分钟10分，出生体重1.9Kg，身长40cm，头围31厘米，羊水清亮，胎盘正常，生后立即给清理呼吸道及脐带无菌包扎，生后不久患儿出现呼吸不规则、四肢冰凉等症状，伴有双手足青紫，因患儿系早产儿，为进一步观察治疗，产科以“早产儿”转入我科。 入院查体：T：不升 P：136次/分 R：46次/分 W：1.9kg发育幼稚，意识清楚，反应欠佳，弹足底2次，哭声洪亮但不连续。皮肤薄而光滑，头颅无畸形，五官端正，头发色黄、细绒，前囟1.0×1.0cm，平软，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3×3mm，对光反射灵敏，耳廓贴颅，弹性欠佳，外耳、鼻无异常，鼻道内可见少量胎脂及粘液样分泌物，口周及鼻翼两侧发绀，口唇发绀。颈软，胸廓对称无畸形，乳头难认，双肺呼吸音粗糙，未闻及干湿性罗音。心音有力，心率136次/分，律齐，未闻及杂音。脐带无菌包扎，腹软，肠鸣音存在。睾丸未降，肛门正常。脊柱、四肢无畸形，四肢皮肤冰凉、双手足青紫。四肢肌张力正常。足底前半部红痕不明显，指（趾）甲未达指（趾）尖。神经系统检查：觅食反射、吸吮反射握持反射及拥抱反射未引出。 初步诊断: 1、早产儿 胎龄评估27+1+0+1+1=30周 适于胎龄儿 2、新生儿窒息 诊断依据： (一)、早产儿 1. 胎龄30+2周娩出，呼吸不规则、四肢冰凉10分钟； 2.入院查体：体重1.9Kg发育幼稚，皮肤薄而光滑。耳廓贴颅，弹性差；乳头难认，无乳晕，足底前半部红痕不明显，指（趾）甲未达指（趾）尖。觅食反射、吸吮反射未引出。 （二）新生儿窒息 1. 胎龄30+2周娩出，呼吸不规则、四肢冰凉10分