密切注意医疗处方规范.ppt

（十二）麻醉记录是指麻醉医师在麻醉实施中书写的麻醉经过及处理措施的记录。麻醉记录应当另页书写，内容包括患者一般情况、麻醉前用药、术前诊断、术中诊断、麻醉方式、麻醉期间用药及处理、手术起止时间、麻醉医师签名等。 （十三）手术记录是指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录，应当在术后24小时内完成。特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者签名。手术记录应当另页书写，内容包括一般项目（患者姓名、性别、科别、病房、床位号、住院病历号或病案号）、手术日期、术前诊断、术中诊断、手术名称、手术者及助手姓名、麻醉方法、手术经过、术中出现的情况及处理等。 ?? （十四）手术护理记录是指巡回护士对手术患者术中护理情况及所用器械、敷料的记录，应当在手术结束后即时完成。手术护理记录应当另页书写，内容包括患者姓名、住院病历号（或病案号）、手术日期、手术名称、术中护理情况、所用各种器械与敷料数量的清点核对、巡?回护士和手术器械护士签名等。 （十五）术后首次病程记录是指参加手术的医师在患者术后即时完成的病程记录。内容包括手术时间、术中诊断、麻醉方式、手术方式、 ? 手术简要经过、术后处理措施、术后应当特别注意观察的事项等。 9、手术同意书是指手术前，经治医师向患者告知拟施手术的相关情况，并由患者签署同意手术的医学文书。内容包括术前诊断、 手术名称、术中或术后可能出现的并发症、手术风险、患者签名、医?师签名等。 10　特殊检查、特殊治疗同意书是指在实施特殊检查、特殊治疗前，经治医师向患者告知特殊检查、特殊治疗的相关情况，并由患者签署同意检查、治疗的医学文书。内容包括特殊检查、特殊治疗项目名称、目的、可能出现的并发症及风险、患者签名、医师签名等。 11、出院记录是指经治医师对患者此次住院期间诊疗情况的总结，应当在患者出院后24小时内完成。内容主要包括入院日期、出院日期、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院情况、出院医嘱、医师签名等。 ??? 12、死亡记录是指经治医师对死亡患者住院期间诊疗与抢救经过的记录，应当在患者死亡后24小时内完成。内容包括入院日期、 死亡时间、入院情况、入院诊断、诊疗经过（重点记录病情演变、抢救经过）、死亡原因、死亡诊断等。记录死亡时间应当具体到分钟。 13、死亡病例讨论记录是指在患者死亡一周内，由科主任或 具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录。内容包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、讨论意见等。 14　医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指令。?医嘱内容及起始、停止时间应当由医师书写。?医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱应当只包含一个内容，并注明下?达时间，应当具体到分钟。医嘱不得涂改。需要取消时，应当使用红色墨水标注取消字样并签?名。一般情况下，医师不得下达口头医嘱。因抢救急危患者需要下达口头?医嘱时，护士应当复诵一遍。抢救结束后，医师应当即刻据实补记医 嘱。?医嘱单分为长期医嘱单与临时医嘱单。?长期医嘱单内容包括患者姓名、科别、住院病历号（或病案号）、页码、起始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间、医师签名、执行时间、执行护士签名。临时医嘱单内容包括医嘱时间、临时医嘱内容、医师签名、执行时间、执行护士签名等。 15、 辅助检查报告单是指患者住院期间所做各项检验、检查结果的记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、住院病历号（或病案号）、检查项目、检查结果、报告日期、报告人员签名或者印章等。 第四部分  处方规范化书写 第一节 处方标准 一、处方内容 1．前记：包括医疗机构名称、费别、患者姓名、性别、年龄、门诊或住院病历号，科别或病区与床位号、临床诊断、开具日期等。可添列特殊要求的项目。麻醉药品和第一类精神药品处方还应当包括患者身份证明编号，代办人姓名、身份证明编号。 2．正文：以Rp或R(拉丁文Recipe“请取”的缩写)标示，分列药品名称、剂型、规格、数量、用法用量。 3．后记：医师签名或者加盖专用签章，药品金额以及审核、调配，核对、发药药师签名或者加盖专用签章。 二、处方颜色 1．普通处方的印刷用纸为白色。 2．急诊处方印刷用纸为淡黄色，右上角标注“急诊。 3．儿科处方印刷用纸为淡绿色，右上角标注 “儿科”。 4．麻醉药品与第一类精神药品处方印刷用纸为淡红色，右上角标注“麻、精一”。 5．第二类精神药品处方印刷用纸为白色，右上角标注“精二”。 第二节 处方书写规则 （一）患者一般情况、临床诊断填写清晰、完整，并与病历记载相一致。??? （二）每张处方限于一名患者