城乡居民医疗保险(2014版)---浙江.docVIP

永安财产保险股份有限公司 城乡居民医疗保险条款（2014版） （浙江地区） 总 则 第一条 本保险合同(以下简称“本合同”)由保险条款、投保单、保险单、保险凭证以及批单等组成。凡涉及本合同的约定，均应采用书面形式。 （一）身故保险金受益人 1、订立本合同时，被保险人或投保人可指定一人或数人为身故保险金受益人。身故保险金受益人为数人时，应确定其受益顺序和受益份额；未确定受益份额的，各身故保险金受益人按照相等份额享有受益权。 投保人指定受益人时须经被保险人同意。投保人为与其有劳动关系的劳动者投保，不得指定被保险人及其近亲属以外的人为身故保险金受益人。 2、被保险人或投保人可以变更身故保险金受益人并书面通知保险人，保险人收到变更受益人的书面通知后，应当在保险单或者其他保险凭证上批注或者附贴批单。 投保人变更受益人时须经被保险人同意。 3、被保险人为无民事行为能力人或者限制民事行为能力人的，可以由其监护人指定或变更身故受益人。 4、被保险人死亡后，有下列情形之一的，保险金作为被保险人的遗产，由保险人依照《中华人民共和国继承法》的规定履行给付保险金的义务： （1）没有指定受益人，或者受益人指定不明无法确定的； （2）受益人先于被保险人死亡，没有其他受益人的； （3）受益人依法丧失受益权或者放弃受益权，没有其他受益人的。 受益人与被保险人在同一事件中死亡，且不能确定死亡先后顺序的，推定受益人死亡在先。 （二）伤残、医疗保险金受益人 除另有约定外，本合同的伤残、医疗保险金的受益人为被保险人本人。 如被保险人死亡，医疗保险金作为遗产由保险人依照《中华人民共和国继承法》的规定履行给付保险金的义务。 第四条 本合同中的医疗费用保险属于费用补偿型保险，即被保险人通过任何途径（包括本合同）所获得的医疗费用补偿金额的总和以被保险人实际支出的、符合本保险单签发地社会医疗保险主管部门规定可报销的、直接用于治疗的、合理且必要的医疗费用为限。 保险责任 第五条 在保险期间内，保险人对城乡未成年人按照下列约定承担保险责任： （一）意外伤害保险责任 1、意外伤害身故 被保险人因遭受意外伤害事故，并自事故发生之日起180日内因同一原因身故的，保险人按保险金额给付身故保险金，同时对该被保险人的保险责任终止。 被保险人身故前保险人已给付伤残保险金的，身故保险金应扣除已给付的保险金。 2、意外伤害伤残 被保险人因遭受意外伤害事故，并自事故发生之日起180日内因该事故造成本合同所附《人身保险伤残评定标准》（行业标准，以下简称“《评定标准》”）所列伤残之一的，保险人按该《评定标准》所列给付比例乘以保险金额给付伤残保险金。如第180日治疗仍未结束的，按当日的身体情况进行伤残鉴定，并据此给付伤残保险金。 （1）当同一保险事故造成两处或两处以上伤残时，应首先对各处伤残程度分别进行评定，如果几处伤残等级不同，以最重的伤残等级作为最终的评定结论；如果两处或两处以上伤残等级相同，伤残等级在原评定基础上最多晋升一级，最高晋升至第一级。同一部位和性质的伤残，不应采用《评定标准》条文两条以上或者同一条文两次以上进行评定。 （2）被保险人如在本次意外伤害事故之前已有伤残，保险人按合并后的伤残程度在《评定标准》中所对应的给付比例给付伤残保险金，但应扣除原有伤残程度在《评定标准》所对应的伤残保险金。 （二）疾病身故保险责任 被保险人按保险金额给付保险金，本合同对该被保险人的保险责任终止。 保险人就扣除免赔额，按的比例医疗保险金罹患罹患经医院诊断罹患 （一）投保人的故意行为； （二）被保险人自致伤害或自杀，但被保险人自杀时无民事行为能力的除外； （三）因被保险人挑衅或故意行为而导致的斗殴、被袭击或被谋杀； （四）不孕不育治疗、人工受精、怀孕（含宫外孕）、分娩（含难产及剖腹产）、流产、避孕、堕胎、节育（含绝育）、产前产后检查以及由以上原因引起的并发症； （五）未遵医嘱，私自服用、涂用、注射药物； （六）任何生物、化学、原子能武器，原子能或核能装置所造成的爆炸、灼伤、污染或辐射； （七）恐怖活动。 第十条 被保险人在下列期间遭受意外伤害导致身故、伤残或支出医疗费用的，保险人也不承担保险责任： （一）战争、军事行动、暴动或武装叛乱期间； （二）被保险人醉酒或受毒品、管制药品的影响期间； （三）被保险人酒后驾驶、无有效驾驶证驾驶或驾驶无有效行驶证的机动车期间； （四）被保险人故意犯罪抗拒依法采取的刑事强制措施 第十一条 被保险人支出的下列医疗费用，保险人不承担保险责任： （一）在城镇职工基本医疗保险药品目录、医疗服务项目目录和支付标准范围以外的医疗费用； （二）未按签单地社保相关规定就医、购药所发生的医疗费用； （三）原发性不育（孕）症、性功能障碍的诊疗项目（如：男性不育、女性不孕检查治疗、