脊髓灰质炎疫苗及麻疹疫苗补充免疫工作相关表格1.docVIP

附件一 表1 河南省2015年脊髓灰质炎疫苗补充免疫工作儿童登记与服苗记录 　 市 县（市、区）　　　（镇、街道）　　　村 补充免疫形式：强化免疫 / 查漏补种 登记员： 　　 接种员： 　 　 　 登记时间： 年 月 日 编号 家长姓名 儿童姓名 出生年月 是否常住人口 免疫史 补充免疫服苗日期 备注 第一剂 第二剂 第三剂 第四剂 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 10”,不知道是否免疫的填“不详”； 2．“是否常住人口”：常住人口填1，流动人口填2； 3．“免疫形式”指 “强化免疫”或“查漏补种”。 在相应位置上打“√” 　　　 (第 页)附件二 表2-1 河南省2015年脊髓灰质炎疫苗补充免疫接种儿童数统计表 （常住儿童用） 　　 　 市 　　　　 县（市、区） 　　　　　 乡（镇、街道） 　　　　 　 村 第 　 轮 补充免疫形式 单位名称 应种儿童数 实种儿童数 补充免疫前“0”剂次儿童数 1岁 1岁 2岁 3岁 4-6岁 合计 1岁 1岁 2岁 3岁 4-6岁 合计 1岁 1-岁 合计 合计 1.补充免疫形式指强化免疫或查漏补种，两者应分开统计。2.高风险地区，3-11月龄脊灰疫苗免疫剂次不足或不详的儿童数作为查漏补种应种儿童数统计，1-6岁儿童脊灰疫苗免疫史5次或不详的儿童数作为强化免疫应种儿童数统计。 3.中、低风险地区，3月龄-6岁脊灰疫苗免疫剂次不足或不详的儿童数作为查漏补种应种儿童数统计。 填表人：　　 　　　 　　　　　　　　　　 填表日期： 　　　　年 　　　　月　　　　日 附件三 表2-2 河南省2015年脊髓灰质炎疫苗补充免疫接种儿童数统计表 （流动儿童用） 　　　　 市 　 　　　　 县（市、区） 　　　　　 乡（镇、街道） 　　　　　 村 　第　　　轮 补充免疫形式　　　　　 单位名称 应种儿童数 实种儿童数 补充免疫前“0”剂次儿童数 1岁 1岁 2岁 3岁 4-6岁 合计 1岁 1岁 2岁 3岁 4-6岁 合计 1岁 1-岁 合计