级医院创建培训课件.ppt

病例讨论（形式、内容） 主持人：主任或副主任、参加人员包括护士 分段叙述 治疗难点、诊疗方案、诊断治疗是否恰当、并发症症预防及处理措施、护理要求、经验教训等。 简要病史、详细记录诊疗经过 、出院情况（阴性症状与体征）、 出院医嘱 、注意事项 随访：科室医生门诊时间、何时随访。 出院小结 科主任应准备 主要的医疗数据 科室所开展的项目（一般、重点） 三年来每个项目开展的病例数 所有病人的结构、比例 对一些缺项应该如何？ 科室联络员的工作 协助科主任整理等级医院对科室的要求。（其中主要是医疗质量中与科室有关的，医疗技术的要求，所涉及到的病历等） 协助科主任做好必备的台账。（如临床医疗讨论本） 负责与医院职能科室的沟通。 江苏省卫生厅“病历书写规范”第四版2003年及补充规定 江苏省卫生厅2006年度“门诊病历质量检查记录表” 江苏省卫生厅2009年度“住院病历质量检查记录表” 2010年卫生部《病历书写基本规范》（2月5日） * * 医疗质量——病历检查的标准 医疗核心制度 这一项检查的形式是查资料，病历，考核 。 要求是：13项医疗核心制度人人均熟记， 并能在有关资料与病历上反映。 在院运行病历的重点 住院患者有适宜的诊疗计划， 住院1周仍诊断不明要及时组织会诊或病例讨论； 实行手术分级管理，重大手术报告、审批； 围手术期管理到位 （附后） 2012年对手术安全管理的要求： 在已手术的运行病例中要有一份“手术安全查对表”。 手术前后的抗生素使用情况记录。 第一次术后病程录对术后病人的观察内容。 高龄病人的手术评估。 归档病历的重点 手术科室的甲类手术占手术的百分比，每份病历的质量。 死亡病历。 抢救急危重病历。 自动出院病历。 专科技术项目病历。 医疗技术 是在等级医院评审中占有一定分量的。 要求：必须自行独立开展，具有一定病历数（每项目每年5例）。 符合要求的。 每科床位数≥12张，（重点15张） 注意：查病历中首页的主要诊断，手术记录，内科看病程录。 现场访谈科室医师。 如何准备？（医疗项目） 科主任及科内人员对照技术标准，凡是已经开展的项目，将3年来所做的例数做一统计。（每一项共做多少例？） 科主任组织人员进行对照是否符合项目要求？其中有多少是比较典型的？ 评审细则中所要求的项目是否都能开展？例数是否够？ 是否都是自己科室独立开展？ 如何准备？ 不能达到的项目或例数，相关科室的主任是否有解决的办法？ 将准备的资料交给职能科室。 2、科研资料： 重点学科。查获奖证书 重点专科：统计源期刊论文；引进适宜新技术。 如何准备？ 统计全院手术中三级手术要占≥30%。（诊治能力） 开展的医疗技术、项目符合技术准入规定。（准入制） 3年内全院在统计源期刊发表的论文≥中级以上技术人员总数的15%。（技术创新） 如何准备？（医技科室） 影像科、检验科、药剂科、病理科均有相应的建设管理规范。 人员的结构、出具报告的时间、科室的流程。 检验科的危急值处理流程。 以上科室所开展的项目是否符合标准。 营养科的建制？ 主要科室的医疗流程 急诊绿色通道：急诊与病区、急诊与医技科室，急诊内部的流程。 手术室：入出通道是否符合院内感染要求，污物处置。 供应室：符合院内感染要求，污物处置。 血透室：内部的设置，水处理的问题，对某些传染病的安排。 医务部门的工作 重点：医疗质量、医疗技术。 难点：对医院情况了如指掌，技术长处与不足，在众多科室中那几个科室是可以与同级医院相比的。 对这几年医院质量与安全方面，培训、检查、评估、整改、效果。 对全院医务人员的各自水平的了解，那些是低年制中比较好的，对临床问题的回答比较灵活，对技能操作掌握的较好。那些科主任科室管理比较规范。 对各项指标不能达到要求的，是自身的不足，还是统计口径的问题，或是其他。 对目前医疗上存在的问题，那些是违规违法的，那些是不符合规范的。有改进的方法吗？ 对医疗应急的领导组织、预案、演练、评估、改进有无。每一个应急人员是否知晓，通讯是否畅通？ 需要依靠的：各科主任、医院的联络员网络、各有关职能科室。 需要做的：制定计划（分成几步），组织检查，不断提出改进，拿出措施提交领导。 各职能科室需要逐字逐句对照，自行评分，不要随意扣分，应该想办法得分。 改变思维、克服不足 制度写在墙上； 措施说在口上； 行动落在笔上； 检查是领导的； 一切都是空的。 空谈误事 实干兴院 谢谢聆听！ 4.23.5.1 采用卫生部发布的疾病分类 ICD-10 与手术操作分类 ICD-9-CM-3，对出院病案进行分类编码。 【C】1.对出院病案进行疾病分类，