开发行为相关事项目的事业主管机关确认表-桃园市政府环境保护局.docVIP

開發行為表 1.開發 2.開發類別： □ 新設 、 □ 變更 3.開發行為基地地號面積： 4.開發基地及周邊環境現況說明： 5.開發行為內容： 6. 向目的事業主管機關申請許可之法令依據： 7. 目的事業主管機關： 8.是否已向目的事業主管機關申請許可是，申請日期為__年__月__日。 否。 9.是否於目的事業主管機關許可前已實施開發行為? 是否。否。 10.開發行為應否實施環境影響評估自評： 本案屬（請勾選）： □ 「環境保護工程之興建」開發行為，依「開發行為應實施環境影響評估細目及範圍認定標準」第28條第1項第3款規定 自評如下表: 位於野生動物保護區或野生動物重要棲息環境。但位於野生動物重要棲息環境，申請擴建面積五百平方公尺以下或累積擴建面積二千五百平方公尺以下，經野生動物重要棲息環境主管機關及目的事業主管機關同意者，不在此限。 【本縣楊梅區高榮里仁美段167地號屬野生動物保護區野生動物保護區、楊梅區及復興區屬野生動物重要棲息環境區位屬野生動物重要棲息環境區位，其他鄉鎮市無需檢附本項證明文件】。【位於觀音區(草漯段、樹林子段林子小段)、大園區(許厝港段、內海墘段、圳股頭段古亭小段、沙崙段沙崙小段)土地，需檢具本項證明文件(桃園縣政府農業發展局101年7月11日桃農植字第1010012185號函)，其他土地範圍則免檢具本項證明文件。】【則免檢具本項證明文件。】【位於本縣「八德區、大溪區、龍潭區、復興區」需檢具本項證明文件。】 11.除上述認定標準，開發行為內容是否可能涉及其他條文規範之開發行為： □是，說明：涉及_____開發行為，依認定標準「開發行為應實施環境影響評估細目及範圍認定標準」第 條規定自評如另表。 □否。 12.開發單位自評本案是否應實施環境影響評估： 應實施環境影響評估。 免實施環境影響評估。 無法判定，理由： 13.本案是否與已通過環境影響評估審查或經環境影響評估審查認定不應開發之案件相關： □是，說明： □否。 14.其他事項說明： 開發單位: (蓋印鑑) 中 華 民 國 年 月 日 4