复杂性肛门直肠瘘综合治疗.docVIP

复杂性肛门直肠瘘综合治疗摘 要 目的：为提高复杂性肛门直肠瘘的治疗效果。方法：回顾性总结高位多瘘管复杂性肛门直肠瘘的综合治疗方法：中上段直肠瘘行开腹切除，肛提肌以下单纯性肛门瘘行瘘管切除，高低位复杂性肛门直肠瘘行主灶切开对口引流，肛提肌以上多瘘管复杂性肛门直肠瘘211例，其中，单纯开腹3例，开腹+挂线+切除6例，挂线+栓塞+切除4例，挂线+栓塞49例，单纯瘘管切除149例。结果：治愈196例，治愈率97.7%，复发7例，复发率2.3%。结论：正确处理瘘管内口和瘘管内端，彻底消除支瘘管和死腔窦道内的感染物，保证创口引流通畅和彻底冲洗，是手术成功的关键。综合治疗对高位复杂性肛门直肠瘘具有广泛的试用性。 关键词 直肠瘘 综合治疗 doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2012.01.084 1998～2010年对211例高位多瘘管复杂性肛门直肠瘘患者，采用中上段直肠瘘开腹切除，单纯性肛瘘行瘘管切除，高低位复杂性肛瘘行主灶切开对口引流，肛提肌以上多瘘管复杂性肛门直肠瘘行主瘘管挂线、支瘘管ZT胶栓塞的综合治疗。疗效满意。 资料与方法 本组患者211例，男160例，女51例，年龄21～52岁，平均39岁。病因：源于肛窦感染、肛门、直肠炎症197例；因多次手术不彻底16例；因肛门镜检查和外伤损伤肛管直肠所致3例；肛门周围结核2例；溃疡性结肠炎3例；克隆病1例。病程6个月～5年146例，5～10年52例，10年以上13例，最长1例达25年。瘘管数目：2～3条83例，3～4条86例，4条以上42例，合并脓腔21例。单纯造影确诊154例，钡剂灌肠加造影确诊35例，B型超声结合造影确诊22例。 诊断：以外括约肌深部划线为标志，瘘管经过此线以上为高位，此线以下为低位。只有1个外口和1条瘘管的为简单性肛瘘，两个以上外口或瘘管的为复杂性肛瘘??［1］?。①内口在肛窦。②低位复杂性肛瘘：瘘管在外括约肌深部以下，外口和瘘管有两个以上者，内口在肛窦(包括多发性肛瘘)。③高位单纯性肛瘘：仅有1个瘘管，瘘管穿过括约肌深部以上，内口位于肛窦。④高位复杂性肛瘘：有两个以上外口，瘘管有分支，其主瘘管通过外括约肌深部以上，有1个或两个以上内口。⑤直肠前庭瘘：外口位于女性的前庭，内口在肛窦或直肠壁。⑥结核性肛瘘：其特征为发病缓慢，初起时症状轻微，无明显疼痛，破溃后流出请稀或白色米泔水样浓液。形成的外口不整齐，外口呈潜行性腔洞，管壁软，肉芽多呈苍白水肿。⑦瘘管癌变：肛瘘久治不愈可发生癌变，瘘管较硬，并向周围浸润形成较大硬结，疼痛明显，通过病理检查可最后确诊。 分类：肛门直肠瘘分4类：①肛提肌以上腹膜反折以下瘘96例；②肛提肌以下齿线以上瘘102例；③肛提肌以上超过腹膜反折的直肠中段后壁瘘9例；④肛提肌以上超过腹膜反折的直肠乙状结肠交界处后壁瘘4例。 治疗方法：⑴术前准备：术前1周开始用1∶5000高锰酸钾液坐浴，术前3日进无渣流质食物，口服甲硝唑及磺胺脒，每晚清洁灌肠1次。⑵手术操作：患者取截石位或侧卧位，行硬膜外麻醉或骶管内麻醉，按不同分类行以下术式。原则：中上段直肠瘘行开腹切除，肛提肌以下单纯性肛瘘行瘘管切除，高低位复杂性肛门直肠瘘行主灶切开对口引流，肛提肌以上多瘘管复杂性肛门直肠瘘行主瘘管挂线、支瘘管ZT胶栓塞。①肛提肌以下单纯性肛瘘瘘管切除术：取截石位或侧卧位，常规消毒，采用局麻或骶管麻醉。先通过外口注入1%亚甲蓝液或双氧水于瘘管、脓腔寻找内口，找到内口后，用刀片围绕外口作一与瘘管走行方向一致的梭形切口切开皮肤，剪除内口内皮肤。用圆头探针自瘘管外口探入并从内口穿出，另一手示指伸进肛门内将从内口探出的探针头勾出肛外，沿探针方向切开皮肤、皮下组织和全部瘘管，用剪刀修剪两侧皮缘，使创口呈V字形敞开。瘘管分支及脓腔彻底切开、搔刮，最后用大量双氧水及生理盐水反复冲洗，创口不缝合，彻底敞开。术中注意结扎出血点，创面上止血散。②高地位复杂性肛门直肠漏主灶切开对口引流术??［2］?：取截石位或侧卧位，常规消毒，采用局麻或骶管麻醉。通过灌注双氧水及1%亚甲蓝液的方法确定内口位置和瘘管走行方向。在内口对应的肛缘作一向外放射状梭形切口并剪除切口内皮肤。用小弯止血钳向与内口相连的瘘管(主灶)方向钝性分离，钝性分离不开可用刀片直接切开。用探针从分离开口探入并从内口探出肠腔，用另一手示指伸进肛门内将探针头勾出肛外，沿探针方向切开皮肤、皮下组织和全部瘘管，用剪刀修剪两侧皮缘，使创口呈V字形敞开。此为主灶切开。在外口周围作梭形切口使其扩大以便引流，不论几处外口，均作同样处理。此为对口引流。③肛提肌以上瘘管主瘘管挂线、支瘘管ZT胶栓塞术：取截石位或侧卧位，常规消毒，采用局麻或骶管麻醉。用肛门窥镜牵开肛门口，持圆头探针由外口插入，沿主瘘