阴式全子宫切除术在基层医院临床应用.docVIP

阴式全子宫切除术在基层医院临床应用【摘要】目的探讨阴式全子宫切除术在基层医院的临床应用价值及可行性。方法我院自2008年3月——2011年6月行阴式全子宫切除术65例临床资料。结果65例患者均顺利完成手术，无1例盆腔脏器损伤，无1例中转开腹，术后活动及进食早、无需镇痛、恢复快、平均住院时间为5天。结论阴式全子宫切除术具有损伤小、恢复快、腹壁无瘢痕，术后病率低、医疗费用低及患者容易接受等优点，是微创、安全、有效、可行的，且不需要昂贵复杂的手术器械，值得在基层医院推广应用。 【关键词】阴式全子宫切除术；基层医院；妇科微创 文章编号：1004-7484（2013）-03-1185-01 1资料与方法 1.1一般资料选择2008年3月——2011年6月于我院行阴式全子宫切除术65例，年龄34-56岁，平均43岁。具备手术指征：子宫肌瘤42例，子宫腺肌瘤8例，难治性功能性子宫出血9例，子宫内膜非典型增生4例，宫颈上皮内瘤变2例。患者术前各项检查均正常，并排除内外科合并症。手术方法的选择不是随机的，是根据患者情况选择，并与其讨论手术方式的优缺点，由患者选择决定。 1.2术前准备基本上与开腹手术相同，对阴道的环境要求更高，术前常规用0.25%的碘伏溶液冲洗阴道，1次/日，共3天，手术前夜及术日晨起清洁灌肠，并剃除阴毛，术野消毒范围上至脐水平的下腹部，下至大腿内上1/3。 1.3麻醉及体位采用腰硬联合麻醉或连续硬膜外麻醉，取膀胱截石位，头低臀高倾斜15°，注意使臀部超出手术台边缘约10cm，便于放置阴道后壁拉钩。 1.4手术方法①常规消毒外阴、阴道、宫颈，铺无菌手术巾，缝吊小阴唇于两侧外阴皮肤上，肛门前缝吊纱布垫并导尿；②打水垫：钳夹宫颈前后唇向下牵拉宫颈，0.1%肾上腺素溶液注入膀胱沟水平的阴道前后壁粘膜下形成水垫，③环切宫颈，分离宫颈前后间隙：方法与苏应宽[1]介绍的方法相似，即在宫颈膀胱沟处下0.3-0.5cm处，后壁较前壁高0.5cm环切宫颈一周，分离宫颈前后间隙达腹膜返折，并充分推开分离膀胱宫颈韧带；④处理左右骶、主韧带，打开前后返折腹膜：此过程通常也包括膀胱宫颈韧带的处理，处理各韧带后，将宫颈向外牵拉，暴露前后返折腹膜，剪开并于中点用4号丝线缝合做标记；⑤处理子宫血管：在子宫峡部水平，紧靠子宫钳夹子宫血管及周围的阔韧带，切断后双重缝扎确切；⑥处理卵巢固有韧带、圆韧带及输卵管：用固有韧带钩形钳一次性勾取卵巢固有韧带、圆韧带及输卵管，钳夹切断并确切缝扎。⑦取出子宫：体积10孕周的子宫可将子宫切成两半或数块后分次取出，如有肌瘤则先行剥除使子宫体积缩小后顺利取出；⑧缝合盆腔腹膜及阴道残端：检查双侧附件无异常及无活动性出血，阴道断端腹膜一并4层连续缝合，中间置引流管[2]，术毕留置尿管，阴道填塞碘伏纱布，术后24小时取出阴道纱布，拔出尿管。 2结果 65例手术过程顺利，无1例盆腔脏器损伤，无1例中转开腹。因腹部无切口，保持了腹壁的完整美观，符合心理学要求，患者容易接受；手术切口隐蔽，几乎为腹膜外操作，减少术后腹膜炎、盆腔粘连等并发症发生，术后病率低；术后肠功能恢复快，肛门排气早，进食早，临床恢复快；无切口痛，离床活动早并可自理生活，降低辅助服务费，且住院时间短，从而降低医疗费用；随着手术操作技术的提高，手术时间由刚开展此项手术的120-150分钟减少至80-100分钟，术中出血量也相应得减少，符合微创手术原则。加之此项手术不需要昂贵的设备，值得在基层医院推广。 3讨论 3.1阴式全子宫切除术适应症阴式手术通过自然生理穴道完成手术操作，无需开腹，腹部无伤口，符合微创原则和患者的心理要求，但由于术野小，技术要求高，手术难度大，故在工作中，应严格筛选病人，充分进行术前评估，根据具体情况选择恰当的适应症。我院开展阴式手术时间不长，目前仅限于全子宫切除术。病例选择均为经产妇，子宫体积14孕周，活动度好，无盆腔粘连，阴道宽松度好，无附件疾患及恶性生殖道肿瘤者。本组资料表明，子宫肌瘤、子宫腺肌瘤、宫颈上皮内瘤形变，功血等疾病手术均能经阴道完成。 3.2手术技巧及注意事项术者操作技术的熟练程度也是确保手术成功的关键。①正确判定膀胱沟部位：向下牵拉宫颈，然后轻轻上推，即能清楚可见一个皱折沟，此处即为膀胱沟的位置；②水垫“鼓”而不“白”：在膀胱沟水平，最好选用9号注射针头，恰好将盐水注入阴道粘膜下，做到“鼓”而不“白”，不鼓起可能注入太深，发白则是注入太浅；③环切宫颈深达宫颈筋膜，便于分离宫颈前后间隙，否则易损伤膀胱、直肠；④上推膀胱时，剪断处理两侧膀胱宫颈韧带，将输尿管推离可防止损伤；膀胱两侧游离不理想，有时在钳夹缝扎骶主韧带时会误伤膀胱[3]；⑤先离断骶主韧带再剪开膀胱子宫反折腹膜，便