《经验与教训病例分析专辑》之一.PDF

丁香园电子期刊 2003 年 12 月 第二期 《经验与教训病例分析专辑》之一 一个急腹症病例的讨论 丁香园 《消化系及普通外科讨论版》为响应“让家园成为国内一流的医学专业论坛”的 号召，陆续推出了以精品病例分析为核心的系列专栏讨论。其中的 《经验与教训病例分析专 辑》，以真实病例为基础，以临床思辩为主线，以临床经验与教训积累为主要目的，在当前 极度复杂的医疗环境下，希望能给大家带来更多的启示。在讨论过程中，家园同行们遵循“严 谨求实，谦虚谨慎，友好互学，共同进步”的讨论精神，广泛而深入的参与其中，在本版引 起了一定的反响。有鉴于此，特取专辑第一集中之精华，整理成稿，略加修饰，谨汇于此。 病例摘要：患者，女性，72 岁。因 “剑突下疼痛一周，加重两天。”来院急诊。 一周前起出现剑突下疼痛，难以形容，吸气时加重，向两侧肩背部放射。低热，最高 38℃左右，有恶心，无呕吐。无腹泻、便血或黑便，无寒颤，当地医院抗感染解痉治疗无明 显好转，疼痛加剧，呈持续性。既往慢性胆囊炎，胆囊结石病史20 年，发作频率不定，具 体病史无法证实。查体：T ：38.2℃，P ：115bpm，BP ：85/65mmHg ，呼吸急促、困难，精 神萎靡，痛苦面容，平卧困难。巩膜皮肤无黄染，左锁骨上淋巴结未及肿大，脉搏细弱。双 肺呼吸音稍粗，未闻及罗音，心率低钝，115 次/分，律欠齐。腹稍胀，剑突下偏右轻压痛， 反跳痛不明显，无肌卫。Murphy ’s 征 （－），肝脾肋下未及，全腹未及肿块，肝肾区无叩 痛，移动性浊音 （－），肠鸣音稍弱。血常规：WBC: 10.2x109/L,N:78%.肝功能：TB/CB 正 常范围，白蛋白32g/L。电解质：Na:132, K:3.1 Cl:92 。肾功能正常。血淀粉酶：60u/L.B 超： 胆囊70 mm x40 mm x30mm, 内多枚结石，其中一枚位于颈部，φ1.2cm，胆囊壁增厚，胆 总管显示欠清，考虑急性胆囊炎，胆囊结石。 讨论主题：诊断与鉴别诊断；合理的诊疗方案。 srrshlx ：诊断考虑慢性胆囊炎伴胆囊结石,急性发作,胆囊穿孔可能；查体尽管反跳痛不 明显，无肌卫,但因患者高龄,可能反应弱；应积极准备急诊手术. wolf7174 ：从该患者的病史和查体来看，“胆囊结石颈部嵌顿、胆囊炎”诊断成立，不 能排除胆囊穿孔的可能性。我作为外科老总 （刚卸任），我考虑首选在B 超引导下行胆囊穿 刺引流减压，待患者一般情况好转后，再行胆囊腹腔镜下切除或取石术。 ahhai ：以上外科站友已经分析了胆囊穿孔可能，同意准备手术或者穿刺引流。不过在 行手术前还是完善鉴别诊断为好。由于本病来诊时疼痛明显加重，而且全身情况不佳，尤其 是呼吸困难明显，所以要解决的第一个问题应该是患者为什么会出现呼吸困难，检查应对这 方面有针对性地进行，而且是必须马上进行，包括血气分析、胸部 X 光片、心电图等。我 考虑，由于患者的疼痛明显与呼吸有关，应该注意到有无肺、胸膜或者侵犯膈肌的疾病，临 床多见此类疾病会引起类似的吸气加重且向两肩放射的疼痛。所以，有条件最好同时能急诊 行胸部X 光片、肝脏B 超以了解有无肺、肝脏疾病。至于心电图，对类似老年人，有心率 加快、呼吸困难者是常规进行的吧。也可以顺便排除部分心脏疾病。处理上，纠正电解质紊 乱、输氧、抗感染等都是必须的，不管最后确诊是什么病，急诊患者维持生命稳定是其他一 切措施的先行条件。 1 丁香园电子期刊 2003 年 12 月 第二期 beatingheart ：患者与当地医院抗感染解痉治疗无明显好转，反而疼痛加剧，是不支持急 性胆囊炎诊断的地方。应该注意除外心血管源性原因，比如动脉瘤或心肌缺血，老年女性， 心绞痛可以很不典型，建议查胸片，心电图及心肌酶。 srrshlx ：胆囊多发结石伴有颈部嵌顿,wolf7174 所言 B 超引导下行胆囊穿刺引流减压效 果可能不佳；且结石颈部嵌顿时间过长,会造成胆囊管壁缺血坏疽,导致穿孔,我还是觉得应该 及早手术.对呼吸困难的原因,我还是考虑是急性炎症引起,临床上碰到