病情观察修改.ppt

病情观察 额敏县医院急诊科 邵香香 病情观察 病情观察：即护理人员在工作中积极启动视、听、嗅、触等感觉器官及辅助工具来获得有关病人及其情境的信息过程； 要 求：整体性、连续性； 病情观察方法 有目的的使用各种感觉器官 借助观察仪器 对患者的生理、心理、症状、体征等进行全面、细心的观察、记录、分析、判断 仪器成为护士的好帮手 仪器的正确使用 适宜的报警设置 正确及时的报警处置 高质量的监护保证病人安全,减少噪音 病情观察 ICU=I SEE YOU 离开呼吸机就不会给病人做辅助呼吸 离开监护仪就不能观察病人的生命体征 离开深静脉导管就不能给病人快速补液 监护仪不报警就不会到床边看病人 离开…… 嗅 诊（Smelling） 异常气味来自：皮肤、黏膜、呼吸道、胃肠道呕吐物或排泄物、脓液、血液 呼吸气味 酒味—酒精中度 蒜味—有机磷中毒 烂苹果味—酮症酸中毒 氨味—尿毒症 肝腥味—肝昏迷 痰液: 恶臭痰—支扩、肺脓肿 脓液：恶臭—气性坏疽 呕吐物： 粪臭味—幽门梗阻、肠梗阻 间接观察法 通过与医生、家属的交流及相关书面资料获得病情信息； 借助仪器获得疾病信息。 病情观察的内容 一般情况的观察； 生命体征的观察； 意识状态的观察； 瞳孔的观察； 心理状态的观察； 特殊检查或药物治疗的观察。 生命体征 生命体征是机体内在活动的一种客观反映，是衡量机体健康状况的指标。 正常人的体温、脉搏、呼吸、血压在一定范围内相对稳定 当病情危重时，体温、脉搏、呼吸、血压均可出现不同情况的变化。 体 温 体温，应观察温度高低、热型及其伴随症状。 若体温低于35℃,或突然升高达40℃以上,提示病情严重。 脉 搏 脉搏，应观察频率、节律和强弱。 如脉搏少于60次/min,或多于140次/min ,出现间歇脉、脉搏短绌，均说明病情有变化。 呼 吸 呼吸，应观察呼吸的频率、节律、深浅度、呼吸的声音以及有无呼吸困难、呼吸道梗阻等。 呼吸严重抑制时，可出现点头样呼吸或潮式呼吸 成人呼吸频率超过40次/min或少于8次/min，都是病情严重的征象。 血 压 应注意血压变化的原因、不同部位血压差异、脉压等。 对高血压和休克患者的血压观察有特殊意义。 若舒张压持续高于95mmHg (12.6Kpa) 以上，或收缩压持续低于90mmHg (12.0Kpa) 以下或血压时高时低，均为异常的表现。 意识状态 意识是大脑功能活动的综合表现 正常人意识清楚，思维合理，情感正常，反应敏捷，语言流畅，对时间、地点、人物的判断力准确。 瞳孔 瞳孔变化是许多颅内疾病、药物中毒等病情变化的一个重要指征。 应观察瞳孔的大小、形状、对光反应与对称性。 正常瞳孔 正常人瞳孔 呈圆形、边缘整齐、两侧对称、相等、对光反应灵敏 在自然光线下直径约为2.5mm ~4mm。 异常瞳孔的变化 双侧瞳孔散大 双侧瞳孔缩小 两侧瞳孔大小不等 瞳孔对光反应消失 双侧瞳孔散大 瞳孔直径 5mm，称瞳孔散大 颅内压增高 常见于 颅脑损伤 颠茄类药物中毒 及濒死状态 双侧瞳孔缩小 瞳孔直径 2mm，称瞳孔缩小 有机磷农药中毒 常见于 氯丙嗪中毒 吗啡等药物中毒 两侧瞳孔大小不等 两侧瞳孔大小不等 提示脑疝早期 瞳孔对光反应消失 瞳孔对光反应消失 常见于危重或深昏迷患者 特殊治疗后反应 危重患者常需进行一些特殊的治疗，如导尿、吸氧、输血 、手术等, 无论给予何种特殊治疗都必须仔细观察。 特殊治疗后反应 如吸痰时观察患者的缺氧情况； 吸氧后观察患者缺氧程度的改善； 输血后观察有无输血反应； 放置引流者观察引流液是否通畅、其颜色、性质、量； 手术后观察血压、伤口及出血等情况。 心理反应 危重患者由于病情严重，住在监护室内，实施多种抢救措施，往往会产生焦虑、恐惧、猜疑、忧郁、绝望等心理反应 心理反应 护士应注意观察患者的语言与非语言行为、异常情绪等心理反应，及时与患者、家属、医生沟通交流，以保证抢救、治疗的进行，促进患者早日康复。 危重病情判断 焦虑或烦躁不安为意识障碍的一种，务必重视 呻吟不息为病人