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1例糖尿病合并妊娠及高血压围手术期护理体会 　【摘要】 目的 分析护理病历中一般患者护理记录中存在的缺陷，探讨提高护理记录书写质量的方法。方法 抽查运行护理病历424份，终末护理病案394份，对一般护理记录单书写中存在的缺陷进行总结、归类、分析。结果 一般患者护理记录单中存在缺陷293件次。结论 分析一般患者护理记录单中存在缺陷的原因：护理人员对护理记录的规范化书写的重要性认识不足、对病历书写基本规范掌握不透；护理人员专业理论水平不高；护士工作繁忙，责任心不强。并针对原因提出提高护理人员对护理记录单书写质量的具体对策。 　　【关键词】 护理记录；缺陷；对策 随着医院服务功能结构的变化以及国家法制建设的不断完善，对病历书写和病历管理提出了新的要求。江西省卫生厅根据2002年卫生部印发的《病历书写规范（试行）》而编印了《江西省lt;病历书写基本规范gt;（试行）实施细则》（以下简称《细则》），在《细则》中规定护理记录的内容是指护士根据医嘱和病情对患者住院期间护理过程的客观记录，是护理教学、科研工作的重要资料之一，也是维护护患双方在护理活动中的合法权益的法律性文件［1，2］。一般患者护理记录单是指护士根据医嘱和病情对一般患者住院期间护理过程的客观记录，《医疗事故处理条例》中规定，一般护理记录单是患者可以复印的病历内容之一。为了应对《医疗事故处理条例》出台后举证责任倒置的需要，分析护理记录中存在的缺陷，探讨提高其书写质量的有效干预措施，笔者就2004年4～12月的运行护理病历和终末护理病案中一般患者护理记录单检查结果进行总结、归类、分析，现报告如下。 　　1 资料与方法 　　1.1 一般资料 　　病历资料来自本病区护理单元，检查的护理病历均为一般患者护理记录单。共抽查病历818份，其中运行护理病历424份，终末护理病案394份。 　　1.2 质量评价标准与方法 　　根据《细则》的质量评价标准，对一般患者护理记录单进行书写质量评价。 　　2 结果 　　抽查的818份病历中，一般患者护理记录单存在的质量缺陷共计293件次，其分布情况见表1。表1 818份一般患者护理记录单中存在的缺陷（略） 　　3 讨论 　　3.1 一般患者护理记录单中的缺陷及原因分析 　　3.1.1 病情记录不全 　　《细则》中规定，一般患者护理记录单中的内容包括病情观察、护理措施和效果。病情观察不仅是对患者体温、脉搏、呼吸、血压、尿量等客观指标的动态观察和记录，也包括对患者情绪、心理以及特殊治疗后反应的观察。护理措施包括护理技术操作，也包括许多非操作性的护理措施。有调查显示护士容易忽视非操作性护理措施的记录，如病房巡视、重要的教育内容以及告知性的护理措施，反映护理人员的法律意识淡薄，证据意识薄弱，对护理记录书写的认识不足［3］。护理过程中的这些环节也是医疗纠纷易发之处，虽然措施落实但未记录，可使护士处于无证可举的状况。 　　3.1.2 病情记录不及时、不准确 　　《细则》中明确规定：患者住院期间的护理记录应根据护理级别进行病情观察和记录，一级护理患者至少每天记录1次，二级护理患者至少每3天记录1次，三级护理患者至少每周记录1次，患者有病情变化及时记录。只有及时、完整并按规定的时间书写护理记录，才能保证其真实性和客观性。在实际工作中由于护理人员工作繁忙，甚至极少数护理人员工作责任心不强等原因，造成了护理记录不及时、不准确。如医嘱有患者行放疗、化疗但护理记录中未及时记录其反应情况；又如患者术后监护中出现血压异常，护士及时报告医生，医生开出给患者降压处理并在病程记录中描述，但护士未在这一时间记录血压异常及根据医嘱处理情况。 　　3.1.3 护理记录缺乏连续性 　　病历书写是一门细致而责任性重的技术性工作，它由许多护士共同书写完成，一份完整的护理病历应该反映患者整个住院过程的病情转归。但在实际过程中，护士往往忽视了这一点，如患者因白细胞下降，医嘱暂停化疗，护士在记录中已记录，但患者继续化疗时，又未记录经过升白细胞处理后，白细胞上升至多少，遵医嘱继续化疗。又如上一班护士在护理记录中描述患者腹泻，已通知医生，遵医嘱给予观察，在下一班护士未记录患者腹泻转归情况。这些重要的病情记录出现遗漏，作为一种重要的材料在法律面前显得苍白无力，让人对护士的业务水平和责任心产生高度的怀疑。 　　3.1.4 未按要求观察病情 　　护理记录是客观资料，应密切观察病情并按要求记录。抽查的护理病历中存在护理记录子宫动脉栓塞术，但没有观察下肢足背动脉搏动、皮温、皮色的情况记录；记录静脉泰素化疗过程中，患者出现胸闷、呼吸急促，而无血压、脉搏、呼吸指标记录，也无颜面、口唇色泽记录；记录患者腹泻，未记录大便的次数、颜色、性状；这与护理人员缺乏对病情观察的能力、缺乏一定的疾病治疗症状学相关知识有关