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下颈椎侧块内固定技术探究进展 　 作者：王大巍 房清敏 孙兆忠 【关键词】 颈椎侧块;椎动脉;内固定术;颈椎曲度 自从RoyCamille采用颈椎侧块固定技术以来，相关的解剖学、进针技术、生物力学及临床应用的研究使颈椎侧块内固定技术得到了广泛的应用，现总结综述如下。 　　1 颈椎侧块相关的解剖学研究 　　1.1 颈椎侧块 临床所称“侧块”指的是颈椎峡部和下关节突。明确侧块的边界对正确选择进针点有重要意义，侧块的上缘为上关节突关节面的最低点，下缘为下关节突的最远点,内缘为椎板与关节突的结合部,外缘为骨性边缘。侧块厚度及上关节突关节面的倾斜角度可指导术中进钉深度及方向的参考依据。对此，国内的研究认为[1]，侧块前后径为(7.0±1.2)～(8.2±1.7)mm,其中C3～C6接近,C7最短;测得上关节突关节面与水平面的平均倾斜角度分别是C3～C6较为接近,为48.4°±8.3°～53.2°±5.9°,C7较大为62.7°±5.4°。 　　1.2 椎动脉 椎动脉起自锁骨下动脉，经C7椎体前方，向上穿C6～C1的横突孔，由枕骨大孔入颅腔。如将侧块分成4等份，椎动脉投影位于内上和内下两个区域,章庆峻等[2]研究认为侧块后表面中心点距椎动脉距离为(13.99±1.63)mm。Xu等[3]和Ebraheim等[4]发现横断面上C3～C5的横突孔外缘与侧块中心点连线成内偏角，男性6.0～6.3°，女性5.3～5.5°。而C6则成外偏角,男性6.4°，女性5.4°，国内研究发现[5]，C3～6横突孔外缘与入钉点连线和矢状轴之间均成外偏角,平均7～8°,最大角度是12.1°。因此，由中点向外偏斜15°就可避开椎动脉[5]。 　　1.3 颈神经根 颈神经根从侧块前方通过,位于椎间孔的下部,并占据了横突间孔的下半部。颈神经根走行于侧块内上、内下及外下三个区域内，外上区是唯一安全区。螺钉尖端在此区穿透关节突前方最为安全。Xu等[6]对侧块后方中点与颈神经根的关系进行了研究，发现侧块后方中点距上、下位神经根的距离分别是5.7 mm、5.5 mm。可见由侧块后方中点或稍内侧进钉并向外上方倾斜是安全可行的。 　　1.4 颈脊神经后支 颈脊神经在通过椎间孔后,分为前支和后支。后支绕过上关节突，在其基底部转向后方，支配相应的小关节囊、韧带肌肉等。Ebraheim等[7]研究认为上关节突尖部到脊神经后支上缘的平均距离，在C5最大(7.4±1.6)mm,在C7最小(5.5±2.9)mm;颈神经后支的走向与上关节突关节面形成一定夹角,在C3 为23.7°,在C5为29.8°,到C7降为23.3°,由此可见进钉时侧块螺钉的方向应当避免指向上关节突基底部的前外角，以免伤及颈神经后支。 　　2 进针技术 　　RoyCamille技术:进针点为侧块中点,矢状面垂直进针,水平面针尖外偏10°。进针长度为14～15 mm;Magerl技术:进针点为侧块中点稍内上方2～3 mm,矢状面头倾30°,水平面针尖外偏25°，进针长度为15～16 mm;Louis技术:进针点为下关节面外侧缘内侧5 mm,下关节面下缘下3 mm,矢状面和水平面均垂直进针,不能穿透腹侧皮质。Anderson技术:进针点为侧块中点内1 mm,矢状面针尖向头侧偏30～40°,水平面针尖外偏10°，进针长度为16～18 mm。An技术:进针点为侧块中点内侧1 mm,矢状面针尖向头侧偏15～18°，水平面针尖外偏30～33°，进针长度为10 mm左右。在临床中，应用较多的是RoyCamille技术和Magerl技术。另外，国内尹庆水等[8]的改良Magerl法进钉点选在可视侧块中点内下1～2 mm处,进钉深度13.2～16.4 mm,进钉角度分别为矢状面45°,水平面29°。 　　3 生物力学研究 　　3.1 侧块固定与其他后路内固定的比较 颈椎后路的固定中，椎弓根螺钉固定比侧块固定有较高的稳定性，但在椎板减压情况下，侧块螺钉固定可满足临床需要，且侧块固定相对安全。Klekamp等[9]认为经关节突螺钉技术在每个水平上都比侧块螺钉技术有更大的拔出强度。而DalCanto等[10]研究认为，在颈椎2个节段固定中，单纯经关节螺钉固定与侧块钉板固定具有同等的生物力学稳定性。 　　3.2 进针技术的比较 由于临床应用中RoyCamille技术和Magerl技术应用较为广泛，因此两者的比较研究较多。Ebrahei等[11]研究认为：RoyCamille技术螺钉进针深度从C3[(15.7±1.7)mm]到C7[(11.3±0.8)mm]逐渐减少;Magerl技术从C3到C6在15～16 mm范围内，而C7最小为13.8 mm。由于Montesano等[12]研究认为，有效的螺钉长度