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医嘱点评工作表 点评时间： 医院名称： 点评人： 序号 出院 日期 科室 病历号 年龄 (岁) 最后诊断 确诊 日期 总药费 住院天数 平均每 天药费 药品品种 抗菌药（0/1） 国家基本药数 是否合理（0/1） 存在问题（代码） 不合理医嘱 （任意一天的确诊至出院日期用药医嘱） 1 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 不合理医嘱 （任意一天的确诊至出院日期用药医嘱） 2 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 3 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 4 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 5 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 6 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 7 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 8 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 9 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 10 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 11 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 12 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 13 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 14 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 15 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 16 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 17 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 序号 出院 日期 科室 病历号 年龄 (岁) 最后诊断 确诊 日期 总药费 住院天数 平均每 天药费 药品品种 抗菌药（0/1） 国家基本药数 是否合理（0/1） 存在问题（代码） 18 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 19 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 20 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 21 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 22 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 23 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 24 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 25 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 26 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 27 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 28 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 29 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 30 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 总和 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 平均 　 　 　 　 　 　 　 　 单位 　 元 天 元 种 % % % 标准差 　 　 　 　 　 　 　 　 抗菌药联用及百分率 单用 二联 三联 四联 不合理类别及百分率 不规范 不 适 宜 超常 合计 （1）不规范处方 ： 1-1.处方的前记、正文、后记内容缺项，书写不规范或者字迹难以辨认的； 1-2.医师签名、签章不规范或者与签名、签章的留样不一致的； 1-3.药师未对处方进行适宜性审核的（处方后记的审核、调配、核对、发药栏目无审核调配药师及核对发药药师签名，或者单人值班调剂未执行双签名规定）； 1-4.新生儿、婴幼儿处方未写明日、月龄的； 1-5.西药、中成药与中药饮片未分别开具处方的； 1-6.未使用药品规范名称开具处方的； 1-7.药品的剂量、规格、数量、单位等书写不规范或不清楚的； 1-8.用法、用量使用“遵医嘱”、“自用”等含糊不清字句的； 1-9.处方修改未签名并注明修改日期，或药品超剂量使用未注明原因和再次签名的； 1-10.开具处方未写临床诊断或临床诊断书写不全的； 1-11.单张门急诊处方超过五种药品的； 1-12.无特殊情况下，门诊处方超过7日用量，急诊处方超过3日用量，慢性病、老年病或特殊情况下