临床药师对1例真菌性肺炎患者药学监护.docVIP

临床药师对1例真菌性肺炎患者药学监护 临床药师对1例真菌性肺炎患者的药学监护 2011年3月1日起施行的《医疗机构药事管理规定》中规定，临床药学部门的出发点应加强开展临床药学工作，开展以“患者为中心”，提高临床疾病的药物性治疗方式。本着“合理用药”为核心，全程参与临床一线观察及参与用药，本文以1例真菌性肺炎患者为例，在其治疗过程中对其用药情况进行监护，对监护实施过程与结局进行归纳，总结药师参与临床治疗的体会。 　1.病例概况 　患者，女，26岁，就诊于新乡精神病院，诊断为“精神分裂症”，曾就诊多家医院，目前症状控制。2014年11月15日，因“股骨骨折”在我院行手术治疗。患者因“咳嗽咳痰伴发热1月余”入院。入院查体：体温38.2℃，脉搏90次/min，神志不清，精神可。呼吸运动正常，肋间隙正常，语颤正常。双侧锁骨中线叩诊清音，呼吸规整，双肺可闻及湿哕音，无胸膜摩擦音。降钙素定量：0.85ng/mL；中性粒细胞百分比：85.6%；白细胞：11.3times;109/L；血红蛋白：92g/L；中性粒细胞绝对值：9.71times;109/L；嗜酸细胞百分比：0.4%，偏高，考虑有肺部感染；人院诊断：（1）肺部感染（真菌性肺炎混合感染）；（2）精神分裂症；（3）肺结核。 　2.主要治疗过程和药学监护点 　2.1患者主要治疗过程 　患者入院后给予抗感染，平喘、祛痰、抗结核等治疗，在住院期间存在细菌、真菌混合性感染，持续发热，感染控制过程比较复杂困难，先后给予阿莫西林克拉维酸钾针、莫西沙星片、硫酸依替米星针、伏立康唑粉针、万古霉素针、美洛培南针、伊曲康唑胶囊。抗感染及多索茶碱、氨溴索、氨基酸营养支持等对症积极治疗患者病情好转后出院。主要治疗药物见表1。 　2.2药学监护点 　2.2.1抗菌药物的药学监护 患者入呼吸内科后血白细胞增高，持续高热，在没有细菌学依据前治疗时选用B一内酰胺酶抑制剂的复合抗菌药，联用左氧氟沙星、硫酸依替米星抗菌药物合用有增强抗感染协同作用，其治愈率高。根据药敏试验结果与细菌学依据对抗菌药物的选择做出合理调整，将耐药菌控制到最低限度，待患者病情相对稳定后便将抗菌药物改为降阶梯治疗。治疗第3天，患者仍然咳嗽，痰量少，体温最高达40℃，患者目前诊断明确，为混合感染。需覆盖革兰阴性菌及非典型病原体，且患者病情重，不能进食，在营养支持治疗的基础上可加强抗感染治疗，可更换抗菌抗感染药物，临床药师建议将左氧氟沙星改为莫西沙星。理由如下：（1）莫西沙星是广谱和具有抗菌活性的8-甲氧基氟喹诺酮类抗菌药，在抗菌抗感染谱方面相对于左氧氟沙星的抗菌能力更好临床应用更广。莫西沙星对厌氧菌同时具有较高的抗菌作用，可以不经过细胞色素酶P450代谢，并且对其他药物的代谢过程不受影响。（2）莫西沙星防耐药变异浓度比左氧氟沙星低，选择莫西沙星可缩小突变选择窗。盐酸莫西沙星片、阿莫西林克拉维酸钾针、硫酸依替米星及伏立康唑针联合用药治疗，观察病情变化。病情改善后可进行降阶梯治疗。第6天患者仍发烧，体温39.2℃，患者右膝关节原手术部位出现一破口，有脓性分泌物流出，请骨科医生会诊，考虑右膝关节化脓性感染。建议：行脓性分泌物的细菌培养。根据细菌培养结果调整抗生素，临床药师根据经验性治疗肺炎来看，广谱青霉素一内酰胺酶抑制剂的复合制剂在临床应用广泛，碳青霉烯类抗生素通常为病情较重者的首选药物，在依据患者的原学检查结果酌情采用降阶梯治疗方案。肺炎的致病菌主要包括肺炎克雷伯菌、大肠埃希菌、金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌、铜绿假单胞菌等。阴性杆菌对常用抗生素往往具有多重耐药性，其中耐药率最小的是碳青霉烯抗生素。根据抗菌药物PK/PD理论来看，碳青霉烯抗生素表现出时间依赖性的特征，抗菌疗效一般在Tgt;MIC超过给药间隔的40%时比较良好。对提高美罗培南的疗效，临床可通过增大给药剂量、延长输注时间以及缩短给药间隔三种途径来实现。万古霉素对革兰阴性菌是无效的，主要用于肠球菌和耐药金葡菌的感染，对各种革兰阳性菌和杆菌均具有强大的抗菌活性。给予升级更换万古霉素联合美罗培南是合理的。治疗当天患者体温有所下降，经过12d抗菌药物序贯治疗，患者体温、感染得到控制。 　2.2.2抗真菌药物的监护 真菌性肺炎患者以咳嗽、咳痰、黏液丝状痰、发烧为主要临床表现，无特异性，同时也可伴有呼吸困难、胸疼、胸疼等症状。多数肺部有湿哕音，多数有中度发热，以肺部为原发灶或并发肺部感染者最为常见，多发于免疫功能低下、器官功能障碍的患者，以念球菌和曲霉菌最为常见，在把握好真菌性肺炎的临床特点的基础上，还应综合患者的临床资料展开及时、有效的预防性治疗、经验性治疗、明确感染后治疗。念球菌首选氟康唑。亦可选用伊曲康唑、伏立康唑等。患者入院后咳嗽、咳痰、持续发热，不排除真菌感染的可能，因此使用伊曲