赣州市城镇居民大病补充医疗保险业务操作指南.docVIP

赣州市城镇居民大病补充医疗保险业务操作指南 2011．8．22 一、基本政策 1、城镇居民办理新参加或接续参加本市城镇居民基本医保登记手续的同时，视同办理城镇居民大病补充医疗保险（以下简称居民补充医保）参保登记手续。 2、居民补充医保缴费标准为成年人每人每年20元，未成年人每人每年15元，统一在每年建立的本人门诊家庭补偿金中抵缴，个人不再缴费（大学生自行缴纳）。 3、参保居民在本市因门诊特殊慢性病或疾病住院发生的医药费用，使用本人医保证、卡直接在定点医疗机构刷卡记账，通过赣州市医疗保险信息系统即时结算，居民基本医保年度最高支付限额3万元和居民补充医保年度最高支付限额9万元，合计年度最高支付限额达12万元。 4、未成年人意外伤害门诊费用（含注射狂犬疫苗费用），由本人先行垫付，医疗终结后凭相关报账资料到所在县医保经办机构业务大厅服务窗口申请补偿，年度最高累计支付限额3000元。未成年人注射狂犬疫苗费用达到50元以上的部分，由赣州市城镇居民大病补充医疗保险报销80%，在一个结算年度内，最高报销限额130元。 二、商业投保 1、每年2月28日本市城镇居民基本医疗保险征缴结束后，由各县（市、区）医疗保险经办机构将参加城镇居民大病补充医疗保险参保人员信息进行汇总，于每年4月30日前和11月30日前底将《明细表》（表一）电子文档《汇总表》（表二）纸质表和统一交赣州市医保局，再由赣州市医保局审核汇总后将全市《明细表》（表一）电子文档《汇总表》（表二）纸质表交承办居民大病补充医保的商业保险公司。 2、每年3月1日至11月30日期间逾期续保、断保补缴、新生儿参保人员名单，由各县（市、区）医疗保险经办机构进行汇总，每月底将《明细表》（表一）电子文档《汇总表》（表二）纸质表和统一交赣州市医保局，再由赣州市医保局审核汇总后将全市《明细表》（表一）电子文档《汇总表》（表二）纸质表交承办居民大病补充医保的商业保险公司。 3、各县（市、区）医疗保险经办机构于每年4月30日前和11月30日前将筹集的居民大病补充医保缴费资金转入市医保局开设的居民补充医保专户，再由市医保局转付承办居民大病补充医保的商业保险市级分公司。 三、理赔申请及资料交接 （一）本市住院费用（含门诊特殊慢性病费用及住院费用） 1、参保居民在本市因门诊特殊慢性病或疾病住院发生的医药费用，使用本人医保证、卡直接在定点医疗机构刷卡记账，通过赣州市医疗保险信息系统即时结算。 2、定点医疗机构负责收集本院已发生的与居民补充医保费用相关的出院小结、住院费用结算发票原件、特殊慢性病门诊发票原件，并在赣州市医保信息系统中按季度生成《赣州市定点医疗机构居民补充医疗保险费用报表》（表三），并于每个季度未的次月5日前将上季度相关材料上报所在县（市、区）医疗保险经办机构审核。 3、各县（市、区）医疗保险经办机构根据审核无误的《赣州市定点医疗机构居民补充医疗保险费用报表》（表三），填写《赣州市城镇居民大病补充医疗保险理赔申请汇总表》（表六）及《商业保险公司批次理赔申请书》（表四）会同参保居民的出院小结、门诊及住院费用结算发票、出险人医保证复印件等资料，于每季度未的次月10日前将上季度相关材料交付所在县承办居民大病补充医保的商业保险支公司。 4、承办居民大病补充医保的商业保险市级分公司对相关资料审核无误后，于每季度未的次月20日前将居民补充医保清算资金及时转到赣州市医保局开设的居民补充医保专户。赣州市医保局于每季度未的次月25日前将资金转付到各县（市、区）医疗保险经办机构专户，再由各县（市、区）医疗保险经办机构于每季度未的次月底前将居民补充医保清算资金据实拔付至各定点医疗机构。 （二）市内转诊转院住院费用 1、参保居民因病情需要在赣州市范围内跨县（市、区）转诊转院的，由参保居民到当地医疗保险经办机构办理赣州市医保“一卡通”手续，再使用本人医保证、卡直接在定点医疗机构刷卡记账，通过赣州市医疗保险信息系统即时结算。 2、定点医疗机构负责收集本院已发生的与居民补充医保费用相关的出院小结、住院费用结算发票原件，并在赣州市医保信息系统中按季度生成《赣州市定点医疗机构居民补充医疗保险费用报表》（表三），并于每个季度未的次月5日前将上季度相关材料上报所赣州市医疗保险经办机构审核。 3、赣州市医保局根据审核无误的《赣州市定点医疗机构居民补充医疗保险费用报表》（表三），填写《赣州市城镇居民大病补充医疗保险理赔申请汇总表》（表六）及《商业保险公司批次理赔申请书》（表四）会同参保居民的出院小结、住院费用结算发票、出险人医保证复印件等资料，于每季度未的次月10日前将上季度相关材料交付所在县承办居民大病补充医保的商业保险支公司。 4、承办居民大病补充医保的商业保险市级分公司对相关资料审核无误后，于每